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癌症进展杂志2009年 1月第7卷第 1期 q
0NCOLOGY PROGRESS．Jan 2009．Vo1．7，No．1
Ⅲ～lV期胸腺瘤的治疗进展
王常禄 综述 吕长兴 审校
上海市胸科医院放疗科，上海 200030
摘要 胸腺瘤的发病率相对较低，其中，I～Ⅱ期的治疗原则明确，通过手术切除即可获得
理想的长期生存率，但具有局部侵袭特征的II～Ⅳ期胸腺瘤的规范治疗方案一直存在争议。本文
希望通过对近年这一领域的研究进展进行总结，为今后的临床工作提供参考。
关键词 Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤 综合治疗
中图分类号 R736．3／R730．58 文献标识码 A
Advances in treatment of stage m —-iv thymoma
Department of Radiation Oncology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030，China
Abstract Thymomas are rare mediastinal tumors．Early—stage encapsulated tumors(stage I—
IU)can be easily resected，while the optimal treatment strategy for advanced invasive thymomas(stage
Ⅲ 一1V)remains controversia1．This paper reviews the relevant literatures in recent years．
Key words stageⅢ 一1V thymoma muhidisciplinary therapy
Oncol Prog，2009，7 (】)
完全发育的胸腺相当于一个淋巴器官，是
细胞免疫过程中具有活性的T淋巴细胞成熟的
场所，主要由上皮基质和淋巴细胞组成，胸腺
瘤的成分主要来源于这两种细胞。胸腺瘤的发
病率较低，根据美国国家癌症研究所调查显示：
人群总体发病率为0．15／10万 J。在成人约占
纵隔肿瘤的20％ 一40％，多发于40～60岁，男
女发病率相当。对于胸腺瘤的临床分期，目前
通讯作者 (coresponding author)，e—mail：luise2w@msn．aom
国际上较为通用的是 MASAOKA分期法 (表
1)，在所有的胸腺瘤病例中，各期所占的比例
不同：I期约为 40％，1～1I期分别占25％，
Ⅳ 期占 10％，只有 1％ ～2％的为Ⅳ 期。其
中，I～Ⅱ期的治疗原则基本明确，以手术治
疗为主，手术根治率分别为 100％和 43％ ～
100％，术后 l5年生存率分别为 78％和 73％。
对于Ⅲ～Ⅳ期这样的局部晚期胸腺瘤，直接行
¨
幺 卫
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根治切除的难度较大，手术、化疗或放疗等治
疗手段都可供采用，但对于最优化的治疗方案
的选择一直存在争议。由于该肿瘤较低的发病
率，使大样本随机对照试验总结优化方案几无
可能。笔者综述近年来局部晚期胸腺瘤治疗的
一 些进展，为今后的临床工作提供参考。
表 1 胸腺瘤的 MASAOKA分期
期别 定 义
I 包膜完整
Ⅱ 侵犯包膜或周 围的纵隔脂肪组织 (局限于纵
隔胸膜内)
Ⅲ 穿破纵隔胸膜、侵犯临近器官：心包、大血
管、肺等
Ⅳ Ⅳ ：肿瘤有胸膜 、心包种植，IV ：淋 巴道、
血道转移
i1 常用的治疗方法
1．1 手术治疗
手术仍为Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤的主要治疗手段，
依据手术切除的范围不同，可以分为完全切除、
部分切除 (次全切除或减瘤术)、单纯活检。其
中，完全切除在单因素及多因素分析中均为独
立的预后影响因素，即使是 Ⅲ～Ⅳ期的病例，
只要完整切除，也能获得与 I期病例相似的生
存期。Uematsu等 报道了对 165例Ⅲ～Ⅳ期胸
腺瘤患者生存期的分析，5年生存率比非侵袭
性胸腺瘤患者要低 (67％ ．85％)，但如果侵
袭性肿瘤能获得完整切除，那么2组的5年生
存率则无显著差异。Kondo等 总结 了日本
1320例胸腺瘤的资料，其中完全切除、部分切
除和未行手术的Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤的5年生存率
分别为 92．9％、64．4％和 35．6％。Maggi等 ]
报道Ⅲ一Ⅳ期胸腺瘤完全切除、部分切除和单
纯活检的 5年生存率分别为 80％、59％ 和
26％，完全切除的生存期明显优于部分切除与
单纯活检。同时，手术切除程度与另一个疗效
评价指标——复发率也有关系，Polack等 报
道，对Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤，完全切除的复发率为
19％，部分切除的复发率为 40％。由此可见，
如有可能，对Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤仍应争取通过手
术彻底切除。再加上目前胸外科技术及血管外
科的发展，手术的彻底切除率较以前也有明显
提高，在患者全身状态允许的情况下，通过扩
大切除术争取完整移除肿瘤也是可取的，因为
完整的切除是最主要的预后因素。Yagi等 对
41例胸腺瘤做了扩大切除术，其中12例患者还
同时做了部分大血管切除，其5年和 10年生存
率分别为77％和59％。
1．2 放疗
胸腺瘤对于放疗中度敏感。在Ⅲ ～Ⅳ期胸
腺瘤的治疗中，放疗大多为辅助治疗。在非手
术治疗组中单纯放疗效果有限，5年无病生存
率和总生存率分别为 20％和40％。对可疑侵犯
周围正常结构的病例，术前放疗理论上可使肿
瘤退缩，提高手术的切除率并降低手术引起的
肿瘤播散。Akaogi E等 对 12例侵犯大血管的
胸腺瘤实行术前放疗，平均剂量为 18．3Gy，再
行手术，其中9名患者的肿块获得了完整的切
除，1O名患者又接受了平均剂量为 42．3Gy的
术后放疗。Yagi K等 对38例类似患者做了术
前放疗，最后也获得很好的切除率。实际上，
术前放疗所达到的缓解率根据肿瘤的病理类型
不同而有较大差别。Onuki T等 对21例Ⅲ期
胸腺瘤病例行术前放疗，其中 B 型和 B 型退
缩明显，而 B 型几无变化，由此可见，放疗前
争取明确病理诊断还是很有必要的。多数作
者_1 “ 认为对Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤，术后放疗 (即
使完整切 除)可以提高生存率。Komaki和
Cox Ll 在专著中提到：术后放疗与未行术后放
疗的复发率分别为25％和57％，显然术后放疗
降低了复发的风险。术后放疗的总剂量通常要
求大于45Gy。
1．3 化疗
胸腺瘤对化疗敏感，化疗能使大部分 Ⅲ～
Ⅳ期胸腺瘤得到不同程度的缩退，从而为手术
完整切除创造机会。通常应用含铂类药物的联
合化疗方案，但目前对于最优化的组合方案还
综 述
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存在争议。笔者总结了近年的一些化疗方案的
疗效报道 (表2)。
表2 常用化疗方案及疗效
注：CAP：cyclophosphamide+doxorubicin+cisplatin，ADOC
adriamycin+ cisplatin + vincristine + cyclophosphamide
从表 2中的数据可以看到，以铂类为中心
的联合化疗达到了72％～100％的缓解率。随着
新的化疗药物的不断涌现，一些作者对胸腺瘤
的化疗作了新的尝试心 ，比如 paclitaxel+
carboplatin二药联合或 docetaxel单药作为二线
方案应用时均取得了满意的疗效，这也可以作
为今后在化疗方面的一个探索方向。化疗虽然
能带来较高的缓解率，但单靠化疗并不能彻底
治愈；即使是通过化疗取得完全缓解 (CR)的
病例，如果不行手术治疗，仍会有较高的复发
率。因此，化疗只能作为一种辅助手段，通过
化疗使肿瘤退缩、降期，提高完整切除率，从
而提高治愈率。Breti等 的研究表明，通过
ADOC或 CDDP+VP16的诱导化疗，可以使手
术的完整切除率由31．7％提高到58．7％。
需要提到的是，化疗前应尽量明确肿瘤的
病理分型，这不但为设定化疗方案提供依据，
还因为化疗后肿瘤细胞变性或消失，即使通过
手术切除下来的标本也无法明确病理诊断，这
就使后续治疗失去了参考。
术后巩固化疗的意义还存在争议，即使有
术后残瘤，多数作者也倾向于通过术后放疗加
以控制。
1．4 生长抑素 (octreotide)疗法
对于部分化疗抗拒的病例，Loeher PJ等
采用生长抑素疗法，即对生长抑素扫描阳性的
病例，予生长抑素0．5mg皮下注射，每天3次，
2个月后，复查 CT，病情进展的排除，缓解的
按原方案治疗，稳定的则在应用生长抑素的基
础上加用泼尼松0．6mg／kg，38个病例中，总缓
解率为31．6％，其中2例达 CR(5％)，2年生
存率为76％。
1．5 皮质激素疗法
对于一些常规方法治疗失败的胸腺瘤病例，
可以尝试肾上腺皮质激素疗法，2001年荷兰的
Termeer 报道一例38岁男性病例，分化好的
上皮性胸腺瘤，胸膜广泛播散，经泼尼松治疗6
周后，肿块缩退 了近 90％。1992年 Kirkove
等 报道有5例经传统方法治疗失败的胸腺瘤
在单一皮质激素治疗下取得 CR。
激素治疗的原理尚不明确，推测可能与激
素使肿瘤内的淋巴细胞成分衰竭有关。
1．6 分子靶向及生物治疗
近年来，有关胸腺瘤的分子生物学研究取
得不少进展，利用分子生物技术，可以筛选合
适的病例进行靶向治疗，其中研究较多的是c—
kit和 EGFR~ 。
{2 综合治疗
本文所讨论的Ⅲ一Ⅳ期胸腺瘤主要根据术
前各种影像学资料所做出的临床分期判断。手
术切除虽然是彻底治愈肿瘤的主要手段，但由
于此类肿瘤往往伴有邻近组织器官的侵犯或局
部的转移，扩大切除或姑息减瘤术手术难度大，
术中出血多，术后并发症及手术死亡率高，而
且只有约 31％ ～47％的病例有望获得完整切
除 。目前，对于Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤比较公认
的优化方案为综合治疗。通过术前辅助治疗，
使肿瘤缩小，提高手术切除的可能性及切除的
彻底性，从而提高总的生存率。数个研究表
明 。，H， ¨，通过有效的术前化疗，可使手
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术切除的可能性从 36％提高到 69％。Lucchi M
等 引对 56例Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤的患者中的36例
先行 3个周期的 cisplatin+epirubicin+etoposide
化疗，然后手术。完整切除的术后行45Gy的放
疗，切除不彻底的行60 Gy的放疗。另外2O例
先行手术，再行术后放／化疗。结果新辅助化疗
组的 5年生存率 比直接手术组的显著提高
(78％ ／35．44％．P=0．004)。如果由于某些原
因无法行术前化疗，那么术前放疗也可以作为
一 种选择，对于放疗的剂量尚无统一标准，
Akaogi E等 术前给与 18．3Gy的平均剂量，
Breti S等 给与30Gy的术前放疗。一般来讲，
术前放疗的剂量应控制在40Gy以下。经诱导化
疗／放疗后，复查 CT进行手术可行性评估，如
果仍认为无手术指征的话，则倾向于给予根治
剂量的放疗 ；有手术指征的则争取完整切
除。关于术后放疗的范围，目前也存在争议，
部分作者主张单独照射纵隔瘤床区_1 3I ．3 ，但
是鉴于术后容易出现胸膜或其他胸腔位置的播
散病灶，Uematsu等 建议对于侵犯胸膜的肿
瘤，术后行双侧全胸膜腔照射 15Gy，然后瘤床
区追加40Gy，但这种方案在老年患者中容易引
发致死性的肺损伤。优化的照射靶区还有待于
更多的临床试验来验证。
f3。 IV 期胸腺瘤的治疗
由于Ⅳ 期胸腺瘤在胸腺瘤病例中所占比例
极少 (1％～2％)，前面所述的各种综合疗法主
要是针对Ⅲ期和Ⅳ 期的病例。实际上，Ⅳ 期
胸腺瘤由于发现时已伴有血道或淋巴道转移，
因此手术切除的希望已很渺茫。对于此类患者，
原则上应通过化疗 、放疗、生长抑素或激素
的治疗，达到控制肿瘤进展、改善患者生活质
量、延长生存期的目的。
}4 小 结
对于局部进展性的Ⅲ～Ⅳ期胸腺瘤，手术
切除仍为主要治疗手段，并且彻底切除为独立
的预后影响因素。但越来越多的证据表明，多
学科综合治疗能够显著提高疗效。如通过术前
辅助治疗 (主要是含铂方案的化疗)达到减瘤、
降期，从而争取手术完整切除；对术后有残瘤
的辅以放疗，降低复发率，改善生存率。然而，
标准的治疗方案还有待于大规模、多中心的随
机对照研究来确定。
至
参 考j 文 献 i j
曩 誊董 誊 =誊
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