儿童支气管哮喘诊治指南.pdf

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儿童支气管哮喘诊治指南.pdf 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2008 年修订) 前言 支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期 常见的慢性疾病,近十余年来我国儿童哮喘的 患病率有明显上升趋势,严重影响儿童的身心健康,也给家庭和社会带来沉重的精神和经济 负担。众多研究证明,儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制,改善预后。本指南是 在我国 2003 年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上,参照近年国内外发表 的哮喘防治指南和循证医学证据,并结合我国儿科临床实践的特点重新修订,为儿童哮喘的 规范化诊断和防治提供指导性建议。 [定义] 支气管哮喘是由多种细胞,包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒 细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发 生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在 夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 [诊断] 儿童处于生长发育过程,各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同, 哮喘的临床表型不同,对药物治疗反应和协调配合程度等的不同,哮喘的诊断和治疗方法也 有所不同。 一、诊断标准 1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼 吸道感染以及运动等有关,常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音),应至少具备以下 1 项:(1)支气管激发试验 或运动激发试验阳性;(2)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性:吸入速效 β2 受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后 15min 第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%或②抗哮 喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗 1-2 周后,FEV1 增加≥12%; (3) 大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测 1~2 周)20%。 符合第 1~4 条或第 4、5 条者,可以诊断为哮喘。 二、5 岁以下儿童喘息的特点 1.5 岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程:喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现, 非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将 5 岁以下儿童喘息分成 3 种临床表型:(1)早 期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者,喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致, 年龄的增长使肺的发育逐渐成熟,大多数患儿在生后 3 岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病 的持续性喘息(指 3 岁前起病):患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息,本 人无特应症表现,也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在 12 岁 时仍然有症状。小于 2 岁的儿童,喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关,2 岁 以上的儿童,往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘:这些儿童有典型的 特应症背景,往往伴有湿疹,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。 但是应该注意,第 1、2 种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘 息的早期干预有利于疾病的控制,因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。 2.5 岁以下儿童喘息的评估:80%以上的哮喘起始于 3 岁前,具有肺功能损害的持续性哮 喘患者,其肺功能损害往往开始于学龄前期,因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续 性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指 标,可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高 度提示哮喘的诊断:(1)多于每月 1 次的频繁发作性喘息;(2)活动诱发的咳嗽或喘息;(3)非 病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;(4)喘息症状持续至 3 岁以后。 哮喘预测指数能有效地用于预测 3 岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测 指数:在过去 1 年喘息≥4 次,具有 1 项主要危险因素或 2 项次要危险因素。主要危险因素 包括:(1)父母有哮喘病史;(2)经医生诊断为特应性皮炎;(3)有吸入变应原致敏的依据。次 要危险因素包括:(1)有食物变应原致敏的依据;(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4%;(3)与感冒无 关的喘息。如哮喘预测指数阳性,建议按哮喘规范治疗。 尽管存在过度治疗的可能性,但与使用抗生素相比,抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前 儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。因此,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前 儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗 2~6 周后进行再评估。必须强调,学龄前喘息儿童大 部分预后良好,其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此,对这些患儿必须定期(3~6 个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。 三、咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽 常见原因之一,以咳嗽为惟一或主要表现,不伴有 明显喘息。诊断依据:(1)咳嗽持续>4 周,常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主;(2) 临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;(4)排 除其他原因引起的慢性咳嗽;(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF 每日变异率(连续监测 1~2 周)≥20%;(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史,或变应原检测阳性。 以上 1~4 项为诊断基本条件。 四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 1.肺功能检测:肺功能测定有助于确诊哮喘,也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重 要依据之一。对于 FEV1≥正常预计值 70%的疑似哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气 道反应性,对于 FEV1<正常预计值 70%的疑似哮喘患儿,选择支气管舒张试验评估气流受 限的可逆性,支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或 PEF 每日变异率(连续监测 1~2 周)≥20%均有助于确诊哮喘。 2.过敏状态检测:吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素,儿童早期食 物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性,并可预测持续性哮喘的发生。因此,对于所有反复 喘息怀疑哮喘的儿童,尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童,均推荐进行变应原皮肤 点刺试验或血清变应原特异性 IgE 测定,以了解患者的过敏状态,协助哮喘诊断。也有利于 了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免 疫治疗方案。 3.气道无创炎症指标检测:痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平等, 可作为哮喘气道炎症指标。虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断 中的确切价值,但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定 佳哮喘治疗方案。 [分期与分级] 一、分期 哮喘可分为三期:急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解 期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症 状急剧加重;慢性持续期是指近 3 个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气 促、胸闷等症状;临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性 发作前水平,并维持 3 个月以上。 二、分级 哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。 1.病情严重程度的分级:病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮 喘规范治疗的患儿,作为制定起始治疗方案级别的依据(表 1)。 2.控制水平的分级:哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗 目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗 方案可使患者得到更充分的治疗,使大多数哮喘患者达到临床控制(表 2)。 3.哮喘急性发作严重度分级:哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程,以呼气流量降低 为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一,可在 数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予 及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表 3。 [治疗] 一、治疗的目标 (1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动,包括运动能力;(3)使肺功能水平尽量接近正 常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死 亡。 二、防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1) 急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗;(2)慢性持续期和临床缓解期:防止症状 加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,并做好自我 管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合,不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回 避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。 三、长期治疗方案 根据年龄分为 5 岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和 5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方 案。长期治疗方案分为 5 级,从第 2 级到第 5 级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供 选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级(表 1),选择第 2 级、第 3 级或第 4 级治疗方案。在各级治疗中,每 1~3 个月审核 1 次治疗方案,根据病情控制情 况适当调整治疗方案。如哮喘控制,并维持至少 3 个月,治疗方案可考虑降级,直至确定维 持哮喘控制的 小剂量。如部分控制,可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要 检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制, 升级或越级治疗直至达到控制。 在儿童哮喘的长期治疗方案中,除每日规则地使用控制治疗药物外,根据病情按需使用 缓解药物。吸入型速效 β2 受体激动剂是目前 有效的缓解药物,是所有年龄儿童急性哮喘 的首选治疗药物,通常情况下 1 d 内不应超过 3~4 次。亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物 作为缓解药物。5 岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时, 可作为控制和缓解药物应用。 1.5 岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案(图 1):我国地域广,社会经济发展很不平衡,因此 联合治疗方法的选择除了考虑疗效外,还需要同时考虑地区、经济的差异。必须强调,任何 年龄都不应将吸人型长效 β2 受体激动剂(LABA)作为单药治疗,只能在使用适量吸入糖皮质 激素(ICS)时作为联合治疗使用。 2.5 岁以下儿童哮喘的长期治疗方案(图 2):对于 5 岁以下儿童哮喘的长期治疗, 有效的 治疗药物是 ICS,对于大多数患儿推荐使用低剂量 ICS(第 2 级)作为初始控制治疗。如果低 剂量 ICS 不能控制症状,增加 ICS 剂量是 佳选择。无法应用或不愿使用 ICS、或伴过敏性 鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。口服缓释茶碱在 5 岁以下儿童哮喘长期治疗 中具有一定疗效,临床不应完全摒弃该药的使用,但是茶碱的疗效不如低剂量 ICS,而不良 反应却更显著。LABA 或联合制剂尚未在 5 岁以下儿童中进行充分的研究。 ...