窥知

青少年儿童炎症性肠病诊断指南（波尔图标准）.pdf ·诊断标准·治疗方案· ［收稿日期］2006 - 03 - 18 ［作者简介］江米足，男，主任医师，博士学位，1998 ～ 2004 年在日本福 井医科大学攻读博士学位，中华医学会儿科学分会消化学组秘书，《 实 用儿科临床杂志》《中国实用儿科杂志》《 中国小儿急救医学》编委，获 1996 年度吴阶平·杨森医学研究奖二等奖 1 项，全国儿科中青年学术 会议优秀论文一等奖 1 项，浙江省医学科技进步一、二、三等奖各 1 项， 浙江省科技进步三等奖 3 项，在国内外学术期刊上发表论文 50 余篇， 其中 7 篇被 SCI 收录，研究方向为消化系统疾病。 青少年儿童炎症性肠病诊断指南（ 波尔图标准） 江 米 足 （浙江大学医学院附属儿童医院，杭州 310003） ［摘要］20 岁以下溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）患儿占炎症性肠病（ IBD）总数 25% ～ 30% 。有关发病率的报道依文 献而有差异。研究儿童 IBD 需要多国、多中心的合作，但首先要统一检查和诊断标准。波尔图标准就提供了这样一个指南，其是 欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ESPGHAN）IBD 协作组达成的共识。UC、CD、不确定结肠炎（ IC）的诊断基于临床表现和体征、内 镜、组织学和放射学检查结果。每例疑似 IBD 患儿必须经过完整的诊断程序，如结肠镜（包括回盲部的检查）、胃镜（确诊 UC 者除 外）、小肠气钡双重造影，对胃肠道各个部位要进行多点活检，以便获得完整的组织学评价。IC 的诊断必须在所有的诊断程序完 成后才能确定。 实用儿科临床杂志，2006 ，21（7 ）：443 - 445 ［关键词］炎症性肠病；诊断；标准；儿童 ［中图分类号］R725. 7 ［文献标识码］A ［文章编号］1003 - 515X（2006）07 - 0443 - 03 20 岁以下溃疡性结肠炎（ ulcerative colitis，UC）和克罗恩 病（Colon's disease，CD）患儿占炎症性肠病（ inflammatory bowel disease，IBD）总数的 25% ～ 30% 。流行病学调查资料显示，最 近 10 年来 IBD 尤其是 CD 的发病率上升。欧洲、澳洲和美洲 均已完成回顾性和前瞻性研究。最大的样本来自于英国和爱 尔兰对一组 739 例 IBD 患儿所进行的研究 见表 1，CD 发病 率从 30 年前的每年每 10 万中的 0. 1 上升到 2003 年的 4. 6， UC 的发病率则从 0. 5 上升至 3. 2。要对这些不同流行病学研 究的资料进行比较是有难度的，因为其诊断标准、研究时间、 课题设计、人口样本和年龄大小是不同的。 表 1 青少年儿童 IBD 的发病率（每年每 10 万儿童） Table 1 Morbidity of Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescent（per 100 000 Children per Year） 国家 年份 CD UC IC IBD（总） 资料类型 英国和爱尔兰 2001* 3. 0 1. 5 0. 6 5. 2 前瞻性 苏格兰 1968 ～1983 0. 7 ～2. 3 1. 5 ～1. 9 — — 回顾性 苏格兰 2001* 2. 5 1. 3 — — 回顾性 威尔士 1996* 2. 2 0. 7 — — 回顾性 威尔士 2000* 1. 4 0. 8 0. 5 2. 6 前瞻性 挪威 1989* 2. 5 4. 3 0 6. 8 前瞻性 挪威 1990 ～1994 2. 1 2. 0 — — 前瞻性 瑞典 1984 ～1986 1993 ～1995 1. 2 1. 4 ～3. 2 2. 2 4. 6 ～7. 0 前瞻性 瑞典 1994* 2. 6 1. 9 0. 7 5. 3 前瞻性 瑞典 1990 ～1992 1999 ～2001 1. 7 ～8. 4 3. 3 ～1. 8 0. 2 5. 2 ～10. 5 前瞻性 丹麦 1997* 0. 2 2. 0 0 2. 2 回顾性 丹麦 1998 ～2000 2. 3 1. 8 0. 2 4. 3 回顾性 法国 1991* 2. 1 0. 5 0. 6 — 前瞻性 捷克共和国 2004* 4. 8 2. 7 1. 8 0. 3 回顾性 荷兰 1999 ～2001 2. 1 1. 6 3. 6 5. 2 前瞻性 澳大利亚 1971 ～2001 0. 1 ～2. 0 — — — 回顾性 美国 2003* 4. 6 2. 1 0. 3 7. 0 前瞻性 *论文发表时间，未标注者为调查年份 与成年发病的 IBD 相比，儿童 IBD 具有某些特有的表现， 如生长迟缓占确诊患儿的 10% ～ 40% 。某些临床表现与成人 的差异尽管不十分明显，但却非常重要，因为关系到病变所累 及的部位。在成人，UC 主要局限于直肠或左半结肠，但儿童 大多可表现为全结肠炎。腹痛是儿童 IBD 的最常见症状，而 成人主要表现为直肠出血（ 多见于 UC）和腹泻（ 多见于 CD）。 根据维也纳分类法，CD 可分为炎症型、狭窄型和瘘管型，但这 种分类并不适用于儿童，因为儿童主要表现为炎症型。研究 还表明，与成年发病的 IBD 患者相比，遗传因素在早期发病的 IBD 患儿中起着较重要的作用，通常 26% ～ 42% 有家族史。 由于对儿童 IBD 的流行病学、疾病的自然进程、治疗规范 缺少一致的认识，有必要建立能为大家接受的检查常规和诊 断标准。 一、欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ ESPGHAN）IBD 协 作组调查 儿童 IBD 流行病学调查协作组于 2002 年 6 月在意大利西 西里岛召开第 1 次会议。协作组着重就流行病学调查、临床 诊断标准、胃肠道内窥镜检查、治疗规范、结肠炎的分类、遗传 和危险因素、未来数据库的建立等进行了深入的探讨。第 2 次会议于 2003 年 3 月在葡萄牙的波尔图召开，大会就 IBD 的 诊断标准和新发病例的检查常规进行了讨论，并初步拟定了 波尔图标准的试行草案，同时决定对新发病例的资料建立一 个核心数据库，以便进行前瞻性研究。2003 年 6 月在布拉格 就工作进展情况作了汇报。第 3 次协作组会议于 2004 年 3 月 在波尔图召开，多个国家的代表参加会议，并邀请了 12 个欧 洲国家 19 个研究中心的 23 位儿科胃肠病学家就诊断标准进 行最后的定稿。 二、目的 IBD 协作组的最初目的是为建立儿童 IBD［ CD、UC 和不 确定结肠炎（ IC）］的诊断标准和新发病例的检查常规。第 2 个目的是收集 18 岁以下根据波尔图标准诊断的新发 IBD 患 儿常见临床资料，以达到欧洲国家间的资源共享。疑似 IBD 患儿的检查包括病史采集、体格检查、实验室检查、内窥镜检 查和活检、放射学检查。 三、病史采集 如果患儿腹痛、腹泻、直肠出血和体质量减轻等症状持续 4 周以上或 6 个月内类似症状反复发作 2 次以上，临床上应高 度怀疑 IBD。623 例新发 IBD 患儿的常见临床表现 见图 1。 其中，所谓典型的 CD“三联症”（腹痛、腹泻、体质量减轻）只占 CD 患儿的 25% 。许多年龄较小的 CD 患儿表现为非典型症 ·344· 第 21 卷第 7 期 2006 年 4 月 J Appl Clin Pediatr，Vol. 21 No. 7，April 2006 状，如全身不舒服或轻微腹部不适。其他症状包括发热、生长 迟缓、营养不良、恶心或伴呕吐、心理障碍、关节病变、结节性 红斑、继发性闭经、青春发育延迟、肛周疾病。当临床症状以 肠外表现为主时，常会延误诊断，这多见于 CD 患儿。如果一 级亲属有 IBD 病史，患儿患病几率大大增加。 图 1 炎症性肠病 623 例的临床表现 Figure 1 Presence of Symptoms at Diagnosis in 623 Children with In- flammatory Bowel Disease 四、体格检查 身高（按当地年龄的身高标准差评分）和体质量（ 按当地 身高的体质量标准差评分）是诊断生长迟缓的主要参数，随访 时要有记录。并应追问成长过程中身高和体质量的变化，以 便评估生长速度减缓的情况。应获得双亲的身高和体质量以 预测患儿的最终身高。应查看一下有无贫血及指甲床的毛细 血管充盈情况。口腔主要检查有无口唇肿胀、齿龈增生和阿 弗他溃疡。皮肤病变如白癜风、肠外症状（ 结节性红斑、坏疽 性脓皮病）。应检查腹部有无肿块（ 回盲部浸润或脓肿）、压 痛，肝脾有无肿大。应检查肛周皮肤垂下物、肛裂、肛瘘和脓 肿。应若有关节痛，应检查有无关节炎症。 五、实验室检查 血液检查包括全血细胞计数、血沉、C 反应蛋白、血清肌酐 和尿素氮、血清清蛋白、免疫电泳、肝功能、腹部扫描检查。若 血红蛋白降低、炎症指标升高（ 血沉加快、C 反应蛋白增高）、 血小板计数增加、血清清蛋白降低，则提示 IBD。但是某些 UC 患儿，血沉、血红蛋白和血小板计数也可正常。如血小板计数 升高基本上可排除以血便为主要表现的感染性腹泻。最近研 究提示，在疑似 IBD 患儿，贫血并血小板增多症诊断 IBD 的阳 性预测值为 90% ，阴性预测值为 81% 。血清标志物如抗酿酒 酵母抗体或抗中性粒细胞胞浆抗体阳性有助于 CD 或 UC 的 诊断，其敏感性为 60% ～ 80% 。 通过大便培养（ 沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、 难辨梭状芽胞杆菌），大便检测（ 难辨梭状芽胞杆菌毒素 A 和 B、兰氏贾第鞭毛虫）等，可排除引起肠炎或结肠炎的感染因 素。对一些严重的血便患者，如到过阿米巴痢疾疫区者要检 查溶组织阿米巴（包括寄生虫、包囊、虫卵和滋养体）。病原学 检查对于 IBD 诊断并非必须的，因为 IBD 初次发作一般是在 肠道感染以后。由于儿童易感染结核，必须要与结核病进行 鉴别诊断。 六、内镜和组织学检查 结肠镜检查时要插入回肠末端，并对各部位黏膜进行多 点活检（如回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直 肠），这对于鉴别 CD 和 UC、确定发病部位和炎症程度是非常 重要的。在行结肠镜检查时尽量插入回肠末端，并进行回肠 末端黏膜的活检，因为孤立的回肠黏膜炎症而结肠黏膜正常 者，约占 CD 患儿的 9% 。若不通过回结肠镜检查仅行小肠造 影是不够的，回肠炎症病变较轻微，放射学检查结果很可能是 阴性的。另外，回肠镜下表现和活检对全结肠炎患儿的鉴别 诊断至关重要。而直肠乙状结肠镜检查也是不够的，因为近 端结肠病变只能通过全结肠镜检查来发现。 无论有无上消化道症状，胃镜检查值得在所有患儿中推 广。不仅能诊断胃和十二指肠病变如溃疡，还可进行活检。 通过上消化道组织学检查，如发现特异的病变如巨细胞肉芽 肿或阿弗他溃疡则可确诊 CD，而临床 漏 诊 率 可 达 11% ～ 29% 。通常被认为是 CD 征象的孤立性病灶，如局部重症胃 炎，对于 IBD 的诊断来说既不敏感，也不特异。与早期观点相 反，高达 75% 的 UC 患儿可伴有上消化道非特异性炎症。儿 童内镜检查最好在全麻或深度镇静状态下进行。 UC 和 CD 内镜和组织学的不同表现 见表 2。CD 病变 可见于全胃肠道，但直肠一般不累及。UC 病变位于结肠，炎 症可从直肠逐渐累及到近端结肠。但有学者最近报道了在未 经治疗的 UC 患儿中病变也可不累及直肠。IC 只能在完成全 部检查程序后方可诊断，如回结肠镜、胃镜检查和小肠造影。 若组织学显示急、慢性炎症，伴有局限于结肠的结构变化，不 提示淋巴细胞性或过敏性结肠炎，也不提示 CD，小肠造影或 气钡双重造影正常，组织学上难以区分 CD 或 UC 者均可考虑 IC。在排除小肠部位的狭窄后，胶囊内镜检查可用于鉴别小 肠病变，但不能代替内窥镜，因为组织学检查是诊断 IBD 必需 的。 表 2 炎症性肠病的内镜和组织学表现 Table 2 Endoscopy and Histology in Flammatory Bowel Disease CD UC 内镜 溃疡（阿弗他、线形、裂隙状） 溃疡 （胃镜 / 肠镜） 鹅卵石样改变 红斑 狭窄 血管纹理模糊 瘘管 质脆 口腔或肛周病变 自发性出血 跳跃性病变 假性息肉 节段性分布 持续性病变 （从直肠到近端结肠） 组织学 黏膜下层累及（活检标本） 黏膜层累及 或全层累及（手术切除标本） 隐窝扭曲、变形 隐窝扭曲、变形 隐窝脓肿 隐窝脓肿 溃疡 杯状细胞减少 肉芽肿（非干酪样、非黏液性） 黏液性肉芽肿（罕见） 局部病变、灶性分布（活检标本） 持续性分布 CD 和 UC 的组织学共同表现：急、慢性炎症，伴有结构变化、腺体 的丢失、隐窝的增生；CD 的病变还包括口腔部位有口唇肿胀、齿龈增 生和阿弗他溃疡；肛周皮肤垂下物、肛裂、肛瘘和脓肿 七、放射学检查 内窥镜下如回肠末端黏膜正常，并不意味着放射学检查 是多余的。因为回肠末端正常并不能排除整个小肠段没有病 变。另外，小肠造影或气钡双重造影，即插管到十二指肠进行 钡剂对比造影可能会发现 CD 病变累及小肠的一些并发症如 狭窄、僵硬和内瘘。小肠狭窄会影响到治疗措施的选择，如非 活动性短段小肠狭窄则需要手术切除。一些放射学征象可提 示 CD 处于活动期，如黏膜呈鹅卵石样改变、溃疡、小肠袢分 ·444· 第 21 卷第 7 期 2006 年 4 月 J Appl Clin Pediatr，Vol. 21 No. 7，April 2006 离，病变呈跳跃性节段性分布。由于狭窄，结肠镜无法检查完 全部结肠时，钡剂灌肠是有用的检查方法。 经腹部超声是非侵入性检查，能提示小肠或结肠壁的厚 度或浸润情况，但不能显示细小的炎症性病变。白细胞闪烁 扫描也是非侵入性检查，但诊断 IBD 的敏感性不高。钆增强 的磁共振或磁共振双重造影被认为诊断 CD 具有更高的敏感 性和特异性，但应用于儿童尚需要做更多的工作。 八、IBD 诊断指南小结 诊断 IBD 的波尔图标准 见图 2。儿童和青少年如有 IBD 的症状，需要向儿科胃肠病学专家咨询以便进行诊断性检 查。首先完成实验室的检查以排除血性腹泻的感染因素。所 有患儿要进行内窥镜评价（回结肠镜检查、上消化道内窥镜检 查）。内镜检查时，必须在胃肠道的不同部位活检（ 包括炎症 部位和非炎症部位的黏膜），可多点取材，但要详细记录取材 的部位。临床表现结合内镜检查和组织学特点可对 IBD 进行 诊断并分型。只有当诊断步骤全部完成后才可诊断 IC。除通 过内镜和组织学检查就可确诊的 UC 外，放射学检查（ 小肠造 影或气钡双重造影）是必需的。若由于技术上的因素，回结肠 镜检查不能完成时，如高度怀疑 CD 或不能确定结肠炎症的类 型时，尽可能重新行回结肠镜检查。如结肠狭窄，放射学检查 （如钡灌肠或锝标记的白细胞闪烁扫描）有助于判断病变的程 度。 图 2 儿童炎症性肠病波尔图标准诊断流程图 Figure 2 Porto Criteria for Diagnosis of Inflammatory Bowel Disease in Children 总之，统一检查程序和诊断标准是完善青少年儿童 IBD 诊断所迈出的第一步，波尔图标准是供大家参照的工具，使得 IBD 的诊断具有一致性。 （资料来源：ESPGHAN. Inflammatory bowel disease in chil- dren and adolescent：Recommedations for diagnosis - The Porto Criteria［J］. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41（1）：1 - 7. ） （本文编辑：王家勤） ［收稿日期］2006 - 02 - 15 ［作者简介］刘华君，女，主治医师，硕士学位，研究方向为新生儿疾 病。 乙型肝炎疫苗致剥脱性皮炎 1 例 刘 华 君 （中国人民解放军成都军区总医院，成都 610083） ［关键词］乙肝疫苗；剥脱性皮炎；儿童 ［中图分类号］R729 ［文献标识码］C ［文章编号］1003 - 515X（2006）07 - 0445 - 01 患儿，男，3 岁，因皮疹 2 d，全身浅表淋巴结大 1 d 入院。 患儿 4 d 前接种第一针基因工程乙型肝炎疫苗，2 d 后右耳后 出现皮疹，为散在白色水疱疹，约 0. 6 cm 大小，瘙痒，搔抓后破 溃结痂。d3 在鼻部及右颈部出现同样水疱疹，全身浅表淋巴 结大。查体：体温 36. 9 ℃ ，脉搏 92 次 / min，呼吸 20 次 / min，血 压 14 / 8 kPa，双颈部、腋窝、肘窝、 窝、腹股沟淋巴结如黄豆 至蚕豆大小，局部红肿，皮温高，触痛明显。鼻尖部及右颈部 有白色粟粒样水疱疹，鼻部成串状，右颈部成簇状分布。血象 正常。入院次日患儿右颈部皮疹范围扩大，左颈部也出现同 样皮疹，考虑为过敏性皮炎，予 10% 葡萄糖酸钙、维生素 C 和 地塞米松静滴抗过敏治疗，3 d 后患儿皮疹溃破，局部干燥形 成糠麸样脱屑，口周干燥，呈放射状分布皮屑，瘙痒明显，颈 部、腋窝、 窝红肿消退，淋巴结恢复正常大小。诊断为剥脱 性皮炎。 讨 论 基因工程乙型肝炎疫苗是由重组酵母培养表达的 HBsAg 经纯化、灭活后加入氢氧化铝吸附后制成，含有硫柳汞作为防 腐剂，接种后通过体液和细胞免疫，使机体产生抗体，与血源 性乙肝疫苗具有相同的效力和保护效果，不含任何血液成 分［1，2］。我国于 1992 年启动计划免疫，2004 年将乙型肝炎疫 苗纳入小儿基础免疫，基因工程疫苗在防止乙肝蔓延，尤其在 阻断母婴间垂直传播方面效果显著。但对酵母或疫苗中某些 成分过敏者，接种后可能发生过敏反应，应引起注意。本例患 儿早期表现为水疱疹，后期呈剥脱性脱屑。发病前仅接种过 乙型肝炎疫苗，而未用过其他药物，因此乙型肝炎疫苗引起剥 脱性皮炎诊断成立。目前乙型肝炎疫苗引起皮肤不良反应尚 缺乏统一意见。有观点认为，疫苗中所含的铝盐吸附剂及注 射浓度和剂量可引起人体对 HBsAg 发生迟发型超敏性皮肤反 应。英国药学会则认为此种反应属于自体免疫性疾病。也有 观点认为该反应是接种后由防腐剂硫柳汞引起过敏反应。关 于乙型肝炎疫苗引起的剥脱性皮炎既往文献仅有 2 例成人报 道，小儿少见报道。希望提高对乙型肝炎疫苗致皮肤不良反 应认识，在接种疫苗后进行认真观察和发现，及时诊治。 ［参考文献］ ［1］顾筱琪，石丽娥，韩树萍，等. 基因乙肝疫苗与血源乙肝疫苗对阻 断乙肝病毒母婴传播的作用及免疫效果比较［ J］. 实用儿科临床 杂志，2003，18（11）：895 - 897. ［2］肖 昕，徐春光，熊爱华，等. 含 CpG 基序的寡聚脱氧核糖核苷酸 辅助乙肝疫苗对孕鼠和仔鼠的免疫结果［ J］. 实用儿科临床杂志， 2004，19（6）：484 - 486. （本文编辑：顾本兴） ·544· 第 21 卷第 7 期 2006 年 4 月 J Appl Clin Pediatr，Vol. 21 No. 7，April 2006 ...