小儿围手术期液体和输血指南.pdf

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小儿围手术期液体和输血指南.pdf 1 小儿围术期液体和输血管理指南(2009) 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 一、概述 婴幼儿围术期液体管理不当,液体输入过多或不足,未及时纠正水与电解质 紊乱,均可引起诸多问题,且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会 《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》(2007年),并根据 患儿特点,特制定本指南。 本指南将涉及以下内容: 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 围术期血容量评估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理,就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长 发育所发生的变化。 (一)体液总量和分布 人体大部分由体液组成,胎儿期到儿童期的生长发育过程中,机体体液的比 例发生着巨大的变化。年龄越小,体液所占体重比例越大,主要是间质液量的比 例较高,而血浆和细胞内液量的比例与成人相近(表 1)。 表 1 不同年龄的体液分布(占体重的%) 体液分布 新生儿 1 岁 2~14 岁 成人 体液总量 80 70 65 55~65 细胞内液 35 40 40 40~45 细胞外液 45 30 25 15~20 间质液 40 25 20 10~15 血浆 5 5 5 5 (二)体液成分 小儿体液成分与成人相似,唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高, 血钠、钙和碳酸氢盐偏低,细胞内、外液的化学成分见表 2。 2 表 2 小儿体液成分 细胞外液 细胞内液 渗透浓度(mmol/kg) 290~310 290~310 阳离子(mmol/L) 155 155 Na+ 138~142 10 K+ 4.0~4.5 110 Ca2+ 2.3~2.5 Mg2+ 1.5 20 阴离子(mmol/L) 155 155 Cl- 103 HCO3- 27 10 SO42- 55 PO42- 1.5 有机酸 6 蛋白质 16 40 (三)各年龄组体液代谢的特点 1、新生儿 出生后的最初几天内,水的丢失可使体重下降 5%~15%。出生第 1 天的液 体需要量相对较低,数天后液体丢失及需求相对增加,每日水转换率(100ml/kg) 亦明显高于成人(35ml/kg),体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成 人。 新生儿心血管代偿能力差,两侧心室厚度相近,液体过荷易出现全心衰。体 液丢失过多,易致低血容量、低血压,严重者可使肺血流量减少,引起低氧血症 和酸中毒,致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。 新生儿肾脏发育尚未完善,肾小球滤过率仅为成人的 15%~30%,肾小管 未充分发育,肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。 表 3 正常小儿每日失水量(ml/100kcal) 失水途径 失水量 非显性失水:肺 14 皮肤 28 显性失水:皮肤出汗 20 大便 8 排尿 50~80 3 合计 120~150 2、婴儿期 对容量过多的耐受性仍然较差,虽然发生全心衰的几率比新生儿小,但仍易 发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时,易致代谢 性酸中毒和高渗性脱水。 3、幼儿期 机体各器官的功能逐步接近成人水平,在不同前、后负荷情况下,维持正常 心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近,对液体 的管理与成人相似。 三、围术期输液 小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要(生理需要量),补充 术前禁食和手术野的损失量,维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。 (一)术前评估 择期手术的患儿,因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间,术前 2h 饮用清饮料,可以让患儿更舒适并使机体不缺水,这对于婴幼儿更为重要(详见 禁食指南)。 严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失 和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度 的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评 估(表 4)。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于 确定脱水的性质:低渗性(血浆渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L)、等 渗性(血浆渗透浓度 270~300mOsm/L, 血钠 130~150 mmol/L)或高渗性(血浆 渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L)。 表 4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估 体征与症状 轻度 中度 重度 失水量占体重比例 3%~5% 6%~9% > 10% 全身情况 激惹,不安 口渴,嗜睡 冷,虚汗,虚弱 脉搏 正常 快,细弱 快,微弱 呼吸 正常 深,快 深,快 囟门 正常 凹陷 极度凹陷 收缩压 正常 正常或降低 降低,难于测定 4 皮肤张力 正常 减弱 明显减弱 眼睛 正常 凹陷,干燥 交叉性凹陷 粘膜 潮湿 干燥 极度干燥 尿量 正常 减少, 色暗 少尿,无尿 毛细血管充盈时间 正常 < 2 秒 > 3 秒 估计失水量 30~50 ml/kg 60~90 ml/kg 100 ml/kg (二)输液量的确定 1、维持性输液 补充生理需要量,可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患 儿体重按小时计算(表5)。 表 5 小儿维持液需要量 体重(kg) 每小时液体需要量 每日液体需要量 0~10 4ml/kg 100ml/kg 10~20 40ml + 2ml/kg* 1000ml + 50ml/kg* > 20 60ml + 1ml/kg** 1500ml + 25ml/kg** * (体重-10)部分,每 kg 增加量; **(体重-20)部分,每 kg 增加量 例如:15kg小儿 每小时水需要量=(4×10)+(2×5)=50ml/h 每日水需要量=(100×10)+(50×5)=1250ml/24h 正常条件下每代谢 1kcal 热量需 1ml 水,因此,清醒儿童的热卡和水消耗是 相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为 100 cal/(kg.day),其中 50%用 于维持基础代谢,另 50%用于生长发育。10kg 以上婴儿生长发育减缓,热卡需 要相应减少为 50 cal/(kg.day),即 1000 cal+50 cal/(kg.day)。20kg 以上生长进一步 减缓,热卡需要减至 25 cal/(kg.day),即 1500 cal+25 cal/(kg.day)。临床治疗时须 参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案: (1)足月新生儿(胎龄>36周)出生后最初几天会正常丢失占体重10%~ 15%的水分,液体的维持需要量减少(表6); 表 6 出生最初几天的维持液需要量 年龄(天) 每小时液体需要量(ml/kg) 每日液体需要量(ml) 1 2~3 20~40 2 3~4 40~60 3 4~6 60~80 4 6~8 80~100 5 (2)足月新生儿在出生后48h内应给予10%葡萄糖2~3ml/(kg.h)或40~ 80ml/(kg.d); (3)<2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d),并应每日 监测体重和电解质,及时确定治疗方案; (4)儿童出现以下情况时液体维持需要量增加:发热(体温每升高1℃,热 卡消耗增加10%~12%)、多汗、呼吸急促、代谢亢进(如烧伤)、处于暖箱中 或光照治疗中的儿童,失水量将明显增加,在计算需求量时应考虑; (5)PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿,液体维持量是否需减少 意见尚不统一,多数认为不会影响液体的维持量。 2、补充性输液 补充不正常的失水,包括消化液丢失(腹泻、呕吐、胃肠引流等)、手术创 伤导致的局部液体丢失或失血。 (1) 补充因术前禁食引起的缺失量 按禁饮时间计算需补充的缺失量,即生理需要量×禁饮时间。计算得出缺失 量,在手术第 1 个小时补充半量,余下液量在随后 2 小时内输完; (2)补充不同手术创伤引起的液体丢失(体腔开放、浆膜下液体积聚),一 般小手术 2ml/(kg.h)、中等手术 4ml/(kg.h)和大手术 6ml/(kg.h),腹腔大手术和大 面积创伤时失液量可高达 15ml/(kg.h)。 (三)输液种类的确定 围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液,应根据患儿的需要,并考虑液 体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择(表 7)。 表 7 人体血浆及儿童常用静脉输液的成分 电解质 (mmol/L) 人体 血浆 生理 盐水 乳酸 林格液 醋酸 林格液 葡萄糖 5% 白蛋白 5% 羟乙基 淀粉 6% Na+ 142 154 130 140 - 145±15 154 K+ 4.2 - 4 5 - < 2.5 - Cl- 103 154 109 98 - 100 154 Ca2+ 5 - 3 - - - - Mg2+ 3 - - 3 - - - 醋酸盐(Acetate) - - - 27 - - - 乳酸盐(Lactate) 1.2 - 28 - - - - ...