窥知

呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维.PDF ·继续教育园地· 呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维 蔡映云 作者单位 : 200032 上海 ,复旦大学附属中山医院肺科 　　[中图分类号 ]R56 　　[文献标识码 ]B 　　[文章编号 ]100129057 (2003) 0520279202 [关键词 ] 　呼吸系统疾病/ 诊断 ; 　呼吸系统疾病/ 鉴别诊断 ; 　临床思维 　　诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开 ,而异 常发现通常是症状或体征 ,有时并无症状或体征 ,只有实验室 检查的异常发现 ,如体检摄胸片发现右上肺块影。如果同时存 在几个症状 ,体征和实验室检查异常发现 ,可以选择一个突破 口展开 ,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊 断着手。有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考 虑。也可以从几个角度分别分析 ,最后殊途同归。 　　诊断和鉴别诊断临床思维的基础 1. 异常发现的特点 :症状体征和实验室异常发现反映了疾 病所引起的机体结构和功能的变化 ,掌握这些异常发现的特点 十分重要。呼吸困难患者必须区别以下几点 :是吸气困难还是 呼气困难 ;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难 ;呼吸节律 规则与否 ,浅快呼吸还是深慢呼吸 ;起病急骤或缓慢 ;诱发加重 或缓解的因素。对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音 ,吸 气相罗音或呼气相罗音 ,吸气或呼气相早期中期或末期罗音 , 音调高或低 ,广泛或局限 ,部位固定或游走等。如有 1 例青年 女性 ,诊断支气管哮喘 4 年 ,经治疗无效转来我院。仔细询问 病史 ,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难 ,在左 肺听到干罗音 ,而不是两肺弥漫性干罗音 ,干罗音在吸气相明 显 ,而不是呼气相明显。因此怀疑局部气道阻塞 ,经纤维支气 管镜 (纤支镜) 检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。实验 室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例 ,应注意肿块的大 小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点 ,如有无分叶 ,有无 毛刺 ,有无空洞 ,有无钙化形成。 2. 伴随的症状和体征 :伴随症状和体征对鉴别诊断十分重 要 ,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林 巴利综合征或重症肌无力等。突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和 休克等应考虑是肺梗死。某男性患者 ,咳嗽 ,咳脓痰 1 个月 ,加 重伴神志昏迷入院。动脉血气示 Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 。外院 诊断支扩合并呼衰。经治疗肺部感染控制 ,但呼吸机撤离困 难。IPPB 治疗潮气量 400 ml 时呼吸机监测气道峰压仅 13 cm H2O ,说明通气阻力不大。追问病史 ,在呼吸困难前有四肢肌肉 萎缩 ,肌力减退 1 年 ,体查时发现四肢肌肉萎缩。最后确诊为 运动神经原病变。 3.相关病史 :针对该异常发现的相关疾病 ,有的放矢地询 问病史 ,很可能获得重要线索或诊断依据。如胸肩颈部针灸后 呼吸困难应疑及气胸。高血压病患者出现不明原因的干咳应 询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂。肺炎患者有皮肤疖 肿挤压史应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。 4. 相应的实验室检查结果 :根据异常发现合理选择并适当 评估实验室检查结果 ,可以确立诊断或除外诊断。如呼吸困难 有糖尿病史者应测血酮体和动脉血气分析以明确有无酮症酸 中毒。呼吸困难并有突发心前区绞痛者应做心电图并测心肌 酶谱以除外心肌梗死。咳嗽气急患者作时间肺活量可鉴别慢 性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病。如肺部大片炎症阴影 ,抗 生素治疗不能吸收 ,有纤支镜检查指征。若纤支镜窥视管腔未 见异常 ,应当进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺 活检做病理检查。对实验室检查结果应适当评价。检查结果 可以有假阳性和假阴性。可以有测定前误差、测定误差和测定 后误差。年龄、性别、身高、体重、职业、妊娠、哺乳、月经、饮食、 药物、运动、烟酒嗜好、预防接种史、过去史、治疗史等都会对实 验室检查结果产生影响。因此必须结合患者临床情况适当地 分析 ,才能得出正确的结论。 　　诊断和鉴别诊断临床思维的要点 1.诊断思维的内容 :诊断要求准确和全面。正确的诊断才 有准确有效的治疗 ,因此 ,正确诊断的重要性是不言而喻的。 而诊断的全面性也不可忽视。诊断应包括部位、病因和病原 体、病理解剖、生理功能、分型分期分度、并发症及伴随症。例 如支气管扩张症患者还应考虑有无合并感染及大咯血或呼衰 ( Ⅰ型或 Ⅱ型) 。支气管哮喘是缓解期还是非缓解期 ,是轻度发 作还是中度、重度或极重度发作。如有 1 例老年左下肺炎患 者 ,经治医生诊断左下肺炎 ,而给予头孢拉定 4 克静脉滴注治 疗 ,但对血压下降、皮肤湿冷和尿少等休克表现未予重视 ,也忽 略了 PaO2 39 mm Hg 这一重要异常发现 ,因此诊断中遗漏了感 染性休克和 Ⅰ型呼衰 ,治疗方案也未针对休克和呼衰处理 ,贻 误了治疗。 2. 诊断思维的原则 :在诊断有困难时 ,应遵循以下原则。 (1)一元论 :尽可能用同一种疾病来解释所有的临床表现 , 切忌不可“瞎子摸象”式的将疾病表现割裂开来。如有 1 例女 性患者 ,先后出现多系统异常表现 ,包括四肢对称 性肌无力和 感觉减退 ,肝脾肿大 ,血糖增高 ,血清 M 蛋白增高 ,颜面皮肤色 素沉着和多毛 ,曾在多科住院 ,最后确诊为 POEMS综合症。 (2)常见病 :应首先考虑常见病多发病 ,但也必须与罕见病 作鉴别 ,以免遗漏罕见病。 ·972·临床内科杂志 2003 年 5 月第 20 卷第 5 期 　J Clin Intern Med ,May 2003 ,Vol ,20 ,No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (3)可治性疾病 :在诊断不清时多考虑可治性疾病 ,尤其要 先考虑疗效与治疗迟早有关的疾病 ,以免贻误病情影响预后。 (4)器质性疾病 :诊断功能性疾病要十分慎重 ,只有在排除 器质性疾病后才可以考虑功能性疾病。即使诊断了功能性疾 病 ,仍要提高警惕 ,一旦发现器质性病变的征象 ,及时修改诊 断。1 例男性患者 ,长期乏力失眠 ,诊断为神经官能症。当天临 睡前口服氯丙嗪 50 mg ,自觉胸闷气急 ,咳痰无力 ,遂来院急诊。 接诊医师体查未见明显异常 ,诊断为“神经官能症”,考虑让患 者回家 ,此时患者突然呼吸停止 ,神志丧失。经口对口呼吸复 苏成功 ,神志也恢复 ,但仍胸闷气急。经肌注新斯的明0. 5 mg , 患者症状明显改善。收住神经内科病区 ,最后诊断重症肌无 力 ,当天表现可能是氯丙嗪诱发重症肌无力危象。 3. 需鉴别诊断的疾病及鉴别方法 :诊断和鉴别诊断应当贯 穿于疾病诊断和治疗的全过程。入院时所作的诊断仅仅是最 初诊断 ,必须同时提出需要鉴别诊断的疾病和鉴别的方法如索 取以往的资料 (外院住院病史 ,X线胸片等) ,进行有助于鉴别诊 断的检查项目 ,试验性治疗等等。然后根据病情变化、治疗反 应以及陆续收到的各种资料和检查结果修改诊断或确立诊断。 最终诊断的疾病可能是最初诊断 ,也可能是入院时的列入鉴别 诊断中的的疾病 ,甚至是根本没有列入鉴别诊断的疾病。 4. 误诊漏诊的原因 (1)临床资料收集不全面 ,不完整或不准确 :涉及问诊的技 巧、体查的方法 ,实验指标和检验方法的选择 ,当然也与病人的 合作有关。病人提供的病史往往是支离破碎的不系统及无条 理的 ,甚至是错误的。对胸水患者 ,如未询问生食鱼蟹史 ,就可 能漏诊肺吸虫感染。有一例肺部感染 Ⅰ型呼衰患者 ,生前按细 菌感染治疗 ,死后尸检发现肺部大量肺孢子虫 ,肾上腺皮质萎 缩。再进一步追问病史发现医师未掌握该患者因严重皮肤病 长期大量外用激素的病史 ,也未注意到药物经皮肤吸收问题 , 因此未按免疫抑制宿主肺部感染去考虑病原体 ,长期诊断为细 菌性肺部感染 ,贻误治疗 ,教训深刻。为了诊断支气管扩张症 , 应选择高分辨 CT ,如作常规 CT 摄片 ,可能不显示支气管扩张 征象。如考虑为纵隔淋巴瘤应选择增强 CT 或 MRI ,否则肿大 淋巴结与纵隔大血管阴影的分辨困难。由于光线原因 ,也可以 影响巩膜黄染和口唇紫绀的发现。 (2)临床思维和判断不当 :对于相同的临床资料 ,可能产生 不同的认识和结论。这里有知识和能力的问题 ,也与经验的多 少有关。有 1 例胸痛患者 ,胸 CT 显示胸膜面上有边缘光滑的 低密度阴影。甲医生诊断肺癌 ,建议手术治疗 ,乙医生认为是 活动性结核性胸膜炎 ,应抗结核治疗。丙医生仔细询问病史 , 发现 2 年前该患者患结核性胸膜炎已抗痨治疗 9 个月 ,该阴影 是遗留的包裹性胸水 ,病灶稳定 ,可不必治疗。 (3)病情的影响 :表现不典型的病情或病情尚未充分展示 以及罕见病都是引起误诊和漏诊的原因。如 1 例低钠血症而 神志不清患者 ,由于体检发现瞳孔不等大而误诊为脑血管意 外。其实当低钠血症纠正后神志即恢复正常 ,瞳孔直至出院时 仍不等大 ,考虑先天畸形 ,与本次发病无关。活动性肺结核 PPD 试验应当阳性 ,但在疾病早期及严重肺结核 (如急性血行 播散型肺结核)或由于营养不良等都可出现假阴性。类风湿性 关节炎可累及肺部 ,尽管肺功能已有损害 ,胸部 X 线也已有异 常 ,但病人若无胸闷气急症状 ,一般不会做上述检查就会造成 漏诊。 (4)其它 :设备条件以及开展检查项目的限制或病人拒绝 检查和无力负担等也是影响疾病诊断和鉴别诊断的因素。如 不开展肺血管造影和核素通气/ 血流扫描就很容易漏诊肺栓塞 病人。不进行肺容量和通气功能测定 ,很难鉴别阻塞性或限制 性肺疾患。不少肺部阴影通过活检才能得以确诊如经皮、经纤 支镜或开胸的肺活检。 (收稿日期 :2002205227) (本文编辑 :李庆宪) ·消息· 《机械通气及临床应用》出版 由蔡映云教授主编 ,40 位专家教授分担执笔的临床参考书《机械通气及临床应用》已于 2002 年 8 月由上海 科学技术出版社出版。罗蔚慈教授和殷大奎教授欣然作序。全书 39 章 ,共 62 万字。内容包括机械通气有关的 基础知识、机械通气概述、机械通气相关问题和机械通气在临床各科的应用。该书有以下几个特点 : (1)增加了机 械通气有关的基础知识 ,如呼吸气体的物理性质等 ; (2)介绍了机械通气相关问题 ,如营养、一氧化氮吸入、肺表面 活性物质、呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎等 ; (3)反映了机械通气的进展 ,如新的通气模式和非常规机 械通气等 ; (4)体现医学模式的转变 ,有专门章节讨论机械通气患者的心理情况 ; (5) 有较大篇幅论述机械通气在 临床各科中的应用。该书可供内科、外科、小儿科、创伤科、麻醉科、急重症加强监护科以及相关科系的医生、护理 人员、治疗师、研究生、进修生和医科学生阅读参考。 邮购请汇款到上海科学技术出版社邮购组。地址 :上海市瑞金二路 450 号 ,邮编 :200020。每册 52 元 ,免邮 寄费。请在汇款单备注栏中注明书名和册数 ,并注明“杂志购书”字样。 ·082· 临床内科杂志 2003 年 5 月第 20 卷第 5 期 　J Clin Intern Med ,May 2003 ,Vol ,20 ,No. 5 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. ...