2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》(中国版)重点内容解读.PDF

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2009年《NCCN乳腺癌临床实践指南》(中国版)重点内容解读.PDF ·4 · 中华乳腺病杂志(电子舨)2。O9年 月第 第4塑 旦!塑 ! 垦! ! !!垒 g : !!: ! !: · 专 家 论 坛 · 2009年 NCCN乳腺癌临床实践指南 (中国版) 重点内容解读 徐 兵河 为 了规 范、指导乳腺癌 的治疗,一些 国际学术 组织以及许多国家的乳腺癌组织先后出台了不少 乳腺癌指南、规范和共识。然而,在乳腺癌治疗领 域国际上最常用、最权威的只有为数不多的几种, 包括 St.Gallen共识、美国《NCCN 乳腺癌临床 实 践指南》和《ASCO 临床实践指南》。这些指南和 共识既有共同点,也有着重点和差异。另外,一些 国家依据国际上的主要指南,结合本国具体情况, 也制订 了各 自的治疗指南,如中国乳腺癌 专家组 通过与美国 NCCN指南专家组充分讨论,并结合 中国具体国情,制订并颁布 了 2。09年《NCCN 乳 腺癌 临床 实践指 南》(中国版)(简称 cNCCN 指 南)。本文结合重点更新 内容,对新版指南进行解 读和讨论。 1 可手术乳腺癌 1.1 辅助靶 向药物治疗 基于 HERA(Herceptin A djuvant)、NSABP B一3 1(National Surgical Adj uvant Breast and Bowel PrOject tria1 B一3 1)、N983 1(North Central Cancer Treatment Group)和 BCIRG O06(Breast cancer international research group O06)临床试 验结果 ,2 O(]9年版 cNCCN指 南继续强调 了人类 表皮因子受体 2(HER~2)状态在辅助治疗选择上 的重要作用。对 HER一2阳性的患者,在术后辅助 治疗上,应考虑选择含 曲妥珠单克隆抗体 的联合 方案 。 然而,与 2O08年版相 比,2[)09年版增加 了以 下内容 :(1)对原发肿瘤大小为 0.6~1.0 cm且 中 低分化或伴不 良预后 因素的患者 ,考虑全身辅助 治疗±曲妥珠单克隆抗体,但需要指出的是,这是 3类证据。(2)肿瘤分期T1a和 T1b、淋巴结阴性 的患者即使 HER一2扩增或过表达,预后也通常较 作者单位:l[)()O21 北京,中国医学科学院肿瘤医院内科 好。这是 一组尚无随机试验研究 的乳腺癌人群。 这组患者是否使用 曲妥珠单克隆抗体治疗必须要 综合考虑曲妥珠单克隆抗体 的毒副作用 ,例 如心 脏毒性以及 尚未确定的治疗带来的预期益处。 (3)如果HER一2阳性,完成至 多 1年 的曲妥珠单 克隆抗体治疗(1类)。如果有指征,则曲妥株单 克隆抗体 可 以与放射 治疗或 内分 泌治疗 同步使 用。如果使用卡培他 滨作为放射治疗增敏剂,可 以同步使用曲妥珠单克隆抗体。如果需行新辅助 化疗,则对 HER一2过表达患者应考虑采用含 曲妥 珠单克隆抗体 的新辅助化疗至少 9周。 1.2 辅助化疗 新指南对辅助 化疗方案进行 了分 类,分为首 选和其他。另外增加 了一些方案,如 AC(多柔比 星十环磷酰胺)序贯多西他赛方案。 新指南也增加 了一些脚注:(1)淋 巴结 阳性的 患者优先选用含葸环类和紫杉类化疗方案。目前 的临床研究尚不支持对淋巴结阴性患者选用含紫 杉类的化疗方案。(2)抗癌药物的选择、剂量和应 用以及相关毒性的处理很复杂。由于意料之中的 毒性反应、个体差异、既往治疗和合并症 的存在, 有必要改变用 药剂量和方案 以及启用支持治疗。 最佳地给予抗癌药物治疗需要一支在应用抗癌药 物和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗 团队。 1.3 辅助 内分泌治疗 1.3.1 受体状况:对组织学类型 良好的乳腺癌 , 如果 ER和 PR 阴性,建议重复检测以明确受体状 况,根据复查结果再决定下一步的辅助治疗方案。 1.3.2 芳香化酶抑制剂 (AI):NCCN 专家组和 中国专家均认为 (1)3种 AI(阿那曲唑、来曲唑、 依西美坦)的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。 最合适的AI应是其所参加的临床试验设计与当 前临床情况最接近的那种。最佳的治疗持续时间 未知。(2)他莫昔芬辅助治疗序贯 AI的临床研究 中华乳腺病杂志(电子版)2。O9年 8月第 3卷第 4期chin J Breast s(Electr。nic Editi。n),August 2[)(]9,V01.3,N。.4 ·5 · 并不包括这类患者。一些妇女在他莫昔芬治疗过 程中闭经,但在停用他莫昔芬并开始AI治疗后有 可能恢复卵巢功能。因此,临床上 可以定 期检测 血浆雌二醇和促卵泡生成素(FSH)水平。如卵巢 功能恢复,则应停用 AI,改用他莫昔芬治疗,或在 采取措施抑制卵巢功能后继续使 用 AI。根据这 些观点,2oO9年版指南并不强调某一种 AI在某 种治疗策略中的特殊选择。 1.4 21个基因的 RT—PCR检测 中方专 家组认为,由于证据 不足 ,且 费用 昂 贵,21个基因的 RT—PCR检测仅作 为可选检测手 段,不作为推荐。 1.5 辅助治疗原则与策略 乳腺癌术后是否需要辅助治疗要根据患者身 体、肿瘤及拟用药物等情况综合考虑。首先 ,要考 虑患者年龄、月经状况、血常规、重要器 官功能、有 无其他疾病等 ;其次 ,要考 虑到肿瘤病理 类型、分 化程度、淋巴结状态、HER~2及激素受体状况、有 无脉管瘤栓等。根据 以上 情况进行 判断,初步选 择治疗手段,如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗, 并要考虑这些药物或 治疗手段给患者带来的受益 及风险,尽量使 受益大于风险。 根据 20O9年版 cNCCN指 南,早期乳腺癌辅 助治疗的原则和策略如下。 1.5.1 激素 受体 阳性、HER一2过表达 乳腺癌 患 者的 辅 助 治 疗:HER一2阳 性 指 荧 光 原 位 杂 交 (fIuorescence in situ hybridization,FISH)或 显 色原位 杂交 (chromogenic in situ hybridization, CISH)检 测 阳性 或 免 疫 组 织 化 学 (IHC)检 测 HER一2(+});免疫组织化学检测 HER一2(H)的患 者应 由FISH 或 CISH 证实。 (1)pT1、pT2、pT。和 pN。或 pN1 (腋 窝淋 巴 结转移≤2 mm) ①对肿瘤直径≤0.5 cm 或微 浸润或肿瘤 0.6~1.0 cm 但分化好者,如果没有 淋巴结转移,一般不考虑辅助治疗,但如果病理报 告为 pN 者,则可考虑 内分泌治疗 ;② 对肿瘤直 径为 O.6~1.0 cm,中(低)分化浸 润性癌或有血 管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后 因素的患者,应予辅助内分泌治疗±辅助化疗(1 类证据)±曲妥株单克隆抗体(3类证据);③如果 肿瘤直 径> 1 cm,则辅 助 内分 泌 治疗 +辅助 化 疗+ 曲妥珠单克隆抗体(1类证据);(2)淋 巴结 阳 性(指 1枚或多枚同侧腋窝淋 巴结有 1枚或多枚> 2 mm 的转移灶),辅助 内分泌治疗+辅助化疗十曲 妥珠单克隆抗体(1类证据)。 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌 患者 中,利用手术或放射治疗进行 卵巢切 除的获 益与单用 CMF方案(环磷酰胺+甲氨喋呤+5一氟 脲嘧啶)相同。早期证据显示,卵巢抑制,如促黄 体激素释放 激素(LH—RH)激动剂或拮抗剂 的益 处与卵巢切除相 同。卵巢切除或抑制联合 内分泌 治疗可能优于单用卵巢切除或抑制 。在 已接受过 辅助化疗的绝经前患者 中,卵巢切 除或抑制 的益 处尚不确定。 以化疗和内分泌治疗进行辅助 治疗时应按照 先化疗后 内分泌治疗 的顺序进行。化疗和内分泌 治疗带来的获益可相互叠加 ,但单纯 由化疗带来 的获益可能很小 。是否在 内分泌治疗基础上加用 化疗应个体化考虑,尤其是对预后较好 以及年龄 ≥60岁 的患者,因为她们加用 化疗 的益处更 小。 现有资料表 明,序 贯或 同时应用 内分泌治疗和放 射治疗都是可行 的。 没有足够的资料支持 7O岁 以上 的患者接受 化疗,应根据患者的情况进行个体化治疗。 1.5.2 激 素受体 阳性、HER一2阴性乳腺癌 患者 的辅助治疗:HER一2阴性指 FISH 或 CISH 检测 阴性,或 IHC检测 HER一2(一)~(+)。 (1)pT1、pT2、pT。和 pN。或 pNl 。(腋窝淋 巴 结转移≤2 mm) ①对肿瘤直径≤O.5 cm 或微 浸润或肿瘤直径 O.6~ _1.0 cm 但分化好者,没有 不 良预后因素,如果无淋 巴结转移 ,一般不考虑辅 助治疗,但如果病理结果显示是 pN 者,则可考 虑内分泌治疗;②对肿瘤直径为0.6~1.O cm,中 (低)分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、 高组织学分级等不 良预后因素的患者 ,或肿瘤直 径>1 cm 者,则考 虑用 RT—PCR方法检测 21个 基 因(2B类检测)。如果未做 2 1 基 因检测 ,则 选择辅助 内分 泌治疗±辅助化疗 (1类证据);低 复发分数(< 18)者,给 予辅助 内分 泌治疗(2B类 证据);中复发分数(18~30)者,给 予辅助 内分泌 治疗±辅助化疗(2B类证据);高复发分数(≥31) 者,给予辅助 内分泌治疗+辅助化疗(2B类证 据)。(2)淋巴结阳性(指 1枚或多枚同侧腋窝淋 巴结有 1枚或 多枚>2 mm 的转移灶),辅助 内分 泌治疗+辅助化疗(1类证据)。 1.5.3 激素受体 阴性、HER一2阳性乳腺癌 患者 的辅助 治疗:(1)pT 、pT 、pT。和 pN。或 pN . (腋 窝 淋 巴结 转 移≤ 2 mm) ① 肿 瘤 直 径 ≤ · 6 · 中华乳腺病杂志(电子版)2009年 8月第 3卷第4期 chin J Hreast s(E1ectronic i!i !垒 g ! : ! : O.5 cm或微浸润,其 中对 pN。者不考虑内分泌治 疗,对 pN。 者考 虑 化 疗 ± 曲妥 株 单 克 隆抗 体 (3类证据);②对肿瘤直径为 O.6~l_0 cm 的患 者,应考虑辅助化疗(1类证据)± 曲妥株单克隆 抗体(3类证据);③对肿瘤直径>1 cm者 ,辅助化 疗+曲妥株单克隆抗体 (1类证据);(2)l枚或多 枚 同侧腋窝淋 巴结中有 1枚或多枚>2 mm 转移 灶的患者,考虑辅助 化疗 + 曲妥株 单克 隆抗体 (1类证据)。 1.5.4 激素受体 阴性、HER一2阴性乳腺癌 患者 的辅助 治疗:(1)pT1、pT2、pT。和 pN。或 pN (腋 窝淋 巴结 转 移≤ 2 mm) ① 肿 瘤直 径 ≤ 0.5 cm或微浸润,其 中对 pN。者不考虑化疗,对 pN 。者考虑化疗 ;②对肿瘤直径为 0.6~1.O cm 的患者,应考虑辅助 化疗(1类证据);③ 肿瘤 直 径>1 cm 者,辅助化疗(1类证据);(2)1枚或多 枚 同侧腋窝淋 巴结中有 1枚或多枚>2 mm 转移 灶的患者 ,辅助化疗(1类证据)。 1.5.5 组织学类型良好乳腺癌(管状癌、黏液癌) 的全身辅助治疗 : (1)对 ER 和 (或)PR 阳 性且 pT 、pT 或 pT ,pN。或pN (腋窝淋巴结转移灶≤2 mm)的 患者,如果肿瘤直径< 1 cm,不进行辅助治疗,肿 瘤直径为 1~2.9 cm,考虑辅助 内分泌治疗,肿瘤 直径≥3 cm,辅助 内分泌 治疗。对 淋 巴结 阳性 (1枚或多枚同侧腋窝淋巴结有 1枚或多枚> 2 mm转移灶)的患者,应予辅助 内分泌治疗±辅 助化疗。(2)对 ER和 PR阴性者应重复检测以确 定肿瘤 ER和 PR状况。如 ER和(或)PR阳性, 按上述途径选择合适 的治疗;如 ER和 PR 阴性, 则按通常的乳腺癌组织类型处理。 2 复发转移性乳腺癌(MBC) 2.1 绝经的定义 MBC的治疗 与患者 的月经 状况 密切相 关。 目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异。绝经一 般是指月经永久性终止,也用于描述乳腺癌治疗 过程中卵巢合成的雌激素持续性减少。 关于绝经有几条明确的定义 :(1)双侧卵巢切 除术后 ;(2)年龄≥6O岁;(3)年龄<6O岁,停经≥ 12个月,没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑 制卵巢功能治疗,且 FSH及雌二醇水平在绝经后 的范围内;(4)年龄<6O岁,正在服他莫昔芬或托 瑞米芬 ,FSH 及雌二醇水平应在绝经后 范围内; (5)正在接受 LH—RH激动剂或拮抗剂治疗的患 者无法判定是否绝经;(6)正在接受辅助化疗的绝 经前妇女,停经不能作 为判断绝经 的依据;(7)尽 管患者在化疗后会停止排卵或 出现停经,但卵巢 功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停 经的妇女,如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分 泌治疗 ,则 需要进行 卵 巢切 除或连 续 多次 监测 FSH和(或)雌二醇水平 以确保 患者处 于绝经后 状态。 2.2 部分药物和方案的调整 (1)在其他可选 药物 中增加 了环磷酰胺和氨 甲蝶呤。(2)其他联合 方案 中将伊沙 匹隆(2A证 据)+卡培他滨(2B证据)列为正式可供选择 的方 案。(3)对 HER一2阳性转移性乳腺癌患者,优先 考虑与曲妥株单 克隆抗体联合使 用 的药物和方 案。除了紫杉醇±卡铂、多西他赛和长春瑞滨以 外,新增加 了卡培他滨。(4)对 曾用过 曲妥株单克 隆抗体的 HER一2阳性乳腺癌患者,优先考虑使用 的药物为拉帕替尼+卡培他滨、曲妥株单克隆抗 体+其他一线药物、曲妥株单克隆抗体+卡培他 滨、曲妥株单克 隆抗体 +拉帕替尼(无细胞毒 治 疗)。 2.3 化疗药物及方案选用原则 2.3.1 优先考虑使用的药物与方案:优先考虑使 用的药物 (1)葸环类,如多柔 比星、表柔比星、脂 质体多柔比星;(2)紫杉类,如紫杉醇、多西他赛、 白蛋 白结合的紫杉醇;(3)抗代谢药,如卡培他滨、 吉西他滨;(4)其他微 管抑制剂 ,如长春瑞滨。 其他可选药物,如环磷酰胺 、氨甲蝶呤、顺铂、 卡铂、鬼 臼乙叉甙(口服)(2B类证据)、长春花碱、 氟脲嘧啶持续静滴、伊沙匹隆。 优先考虑与贝伐单克隆抗体联合使用的药物 为紫杉醇。 优先考 虑使用 的联合 方案 (1)CAF/FAC (氟脲嘧啶+ 多柔比星+环磷酰胺)、FEC(氟脲嘧 啶+表柔比星+环磷酰胺)、Ac(多柔比星+环磷 酰胺)、EC(表柔 比星+环磷酰胺);(2)AT(多柔 比星+多西他赛,多柔比星+紫杉醇);(3)CMF (环磷酰胺+氨 甲喋呤+氟脲嘧啶);(4)XT(多西 他赛+卡培他滨);(5)GT(吉西他滨+紫杉醇)。 其他联合方案为伊沙 匹隆(2A证据)+卡培 他滨(2B证据)。 对 HER一2阳性转移性乳腺癌 ,优先考虑与 曲 妥株单克隆抗体联合使用 的方案,如紫杉醇士卡 中华乳腺病杂志(电子版)2oo9年 8月 第3卷 第4期 chin J Breast Dis(Electr0nic Edition),August 2oo9,V。1.3,No.4 · 7 · 铂、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨。 对曾用过曲妥株单克隆抗体的 HER一2阳性 乳腺癌患者,优先考虑使用 的药物为拉帕替尼+ 卡培他滨、曲妥株单克隆抗体+其他一线药物、曲 妥株单克隆抗体+卡培他滨、曲妥株单克 隆抗体 +拉帕替尼(无细胞毒治疗)。 2.3.2 化疗方案选用原则:(1)辅助治疗仅用 内 分泌治疗 而未用 化疗 的患者 可 以选 择 CMF或 CAF/AC方案 ,不过 临床上 很少见到。(2)辅助 治疗未用过葸环类和紫杉类化疗的患者首选 AT 方案(蒽环类联合紫杉类),如 cMF辅助治疗失 败的患者;部分辅助 治疗用过葸环 类和 (或)紫杉 类化疗,但临床未判定耐药和治疗失败的患者也 可使用 AT方案。(3)葸环类辅助 治疗失败的患 者 ,可以选择的方案为 XT和 GT方案;紫杉类治 疗失败的患者 ,目前 尚无标准方案推荐,可以考虑 的药物有卡培他滨、长春瑞滨、伊 沙匹隆、吉西他 滨和铂类(采取单药或联合化疗)。 2.4 内分泌药物及选择原则 对 ER和 PR 阴性、临床特征预示可能是激素 受体阳性的肿瘤患者(如无疾病间隔长、复发部位 局限、疾病发展缓慢或 患者年纪较大),可 重复检 测患者的激素受体状况 。 对 ER和 PR 阴性且仅有骨或软组织转移或 无症状 内脏转移的患者,如果没有对 内分 泌治疗 产生抗拒,可考虑试验性内分泌治疗或化疗。 常用药物有 :(1)非 甾体类 芳香化 酶抑制剂 (阿那 曲唑、来 曲唑)和 甾体类芳香化酶灭活剂(依 西美坦);(2)氟维 司群;(3)雌激 素受体拮抗剂他 莫昔芬或托瑞米芬;(4)孕激素,如醋酸 甲地 孕酮、 甲羟孕酮;(5)氟甲睾酮;(6)炔雌醇。选择原则 : (1)一般不重复使用辅助治疗或一线治疗用过 的 药物;(2)他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香 化酶抑制剂;(3)芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕 激素 (醋 酸 甲地 孕 酮、甲羟 孕 酮)或 氟 维 司群 ; (4)既往未用抗雌激素治疗者,仍可使用他莫昔芬 或托瑞米芬;(5)ER 阳性的绝经前患者可采取 卵 巢功能抑制治疗 ,随后遵循绝经后妇女 内分泌治 疗指南。 2.5 双磷酸盐的使用 晚期乳腺癌 ,如果有骨转移,一般要加用双磷 酸盐类药。新版指南建议在使用双膦酸盐之前测 量骨密度的基线水平,并定期重 复检查。不推荐 使用雌激素、孕激素或者选择性雌 激素受体调 节 剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或骨量减少。通常 认为使用双膦 酸盐是较理 想 的增加 骨密度 的方 法。 目前的临床试验 支持使用 至 多 2年双膦 酸 盐。延长其治疗时间可能增加获益,但是尚未经 临床试验证实。使用双膦酸盐治疗的妇女在开始 治疗前需先行牙科检查及预防性牙科治疗,且应 补充钙剂(每 天 120O~150O mg)与维生素 D(每 天 40O~ 800 U)。 2。6 MBC的治疗原则与指南 2.6.1 局部 复发:(1)如果 初始 治疗 是 肿块切 除+放射治疗,局部复发后,可做乳房切除,假若 既往未做,则可做 工或 Ⅱ级水平 的腋窝解剖,然后 行全身治疗 ;(2)如果初始治疗为乳房切除和放射 治疗,局部复发后 ,可考虑手术切 除,然后做全 身 治疗;(3)如果初始治疗为乳房切 除,既往未做放 射治疗 ,局部复发后 ,可考虑手术切 除+胸壁和 内 乳 区淋 巴结放射治疗,然后行全身治疗。 2.6.2 全身转移:如果有骨转移,加用双磷酸盐 类药。 (1)ER 阳性和 (或)PR 阳性、HER一2阴性, ER阳性和(或)PR阳性、HER一2阳性者 ①对 1年内曾用内分泌治疗的患者,如果其 处于绝经前期,则行 卵巢切除或抑制 ,并加用内分 泌治疗;如果其处于绝经期 ,则考虑 内分泌治疗直 至肿瘤进展或 出现不 能耐受的毒性;如果 出现 内 脏危象,则考虑初始化疗。 ②对 1年内未用内分泌治疗的患者,如果其 处于绝经前期 ,则行卵巢切除或抑制 ,并加用内分 泌治疗或者抗雌 激素治疗;如果其处 于绝经期,则 用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗;如果 出现 内 脏危象,考虑初始化疗。 (2)ER和 PR 阴性或 ER 阳性和(或)PR 阳 性但 内分泌治疗抗拒 、HER一2阴性者 ①对仅 有骨或软 组织转 移或 无症状 内脏 转 移、并未对 内分泌治疗产生抗拒的患者 ,可考虑试 验性内分泌治疗或化疗;②对有症状 内脏转移者, 则行化疗。 如果连用 3种方 案无效或 ECOG 评分≥3, 终止化疗,给予姑息治疗。 (3)ER和 PR 阴性或 ER和(或)PR 阳性但 内分泌治疗抗拒、HER一2阳性者 ① 对仅有骨或软组织转移或无症状 内脏转移 者,如果没有对内分泌治疗产生抗拒,可考虑试验 性 内分泌治疗。 · 8 · 中华乳腺病杂志(电子版)2o09年8月第3卷第4期chin J Breast Dis(E1 ctr0nic iti。Il ,A g !vo!: ! : ②对有症状 内脏转移者,用 曲妥珠单克 隆抗 体±化疗。如果既往 治疗用过 葸环 类、紫杉类和 曲妥珠单克隆抗体,则用卡培他滨+拉 帕替尼 ;如 果连用 3种方案无效或 ECOG评分≥3,终止化 疗,给予姑息治疗。 3 其他 新指南在检查部分增加了建议高危的遗传性 乳腺癌患者进行遗传学咨询。另外,特别说 明,如 对切除是否充分存 有疑 问时,所有患者都应在切 除术后接受乳腺 x线摄片。 专家组并不推荐在评估局部晚期疾病时常规 使用PET或 PET/CT扫描,除非其他分期方法 的结果模棱两可或存有疑问。即便如此,专家组 仍认为对可疑部位的活检更可能提供有 用的信 息。PET/CT扫描并不适用于 临床 I、Ⅱ或可切 除的Ⅲ期乳腺癌的分期。 4 展 望 乳腺癌是中国妇女常见的恶性肿瘤,其发病 率逐年上升。然而,在 中国,对乳腺癌的诊治尚有 诸多不规范之处 ,这些因素制约 了中国乳腺癌诊 治水平的提高。2O09年版 cNCCN指南的发表, 无疑对中国医师更好地开展临床诊治及研究工作 大有裨益。 随着乳腺癌基础和临床研 究的深入,每年都 会发表大量随机分组Ⅲ期临床试验结果。这些新 的循证 医学证据将会反 映在各 种指南,包括 cNCCN指南和共识 中,从而将不 断完善、改进甚 至改变现有的临床实践。 【关键词】 乳腺肿瘤;临床实践指南 【中图法分类号】 R737.9 【文献标识码】 A (收稿 日期 ;2oo9 O5一O5) (本文编辑 :张毅) 徐兵河.2Ö。9年《NccN乳腺癌临床实践指南》(中国版)重点 内容解读[J/cD].中华乳腺病杂志:电子版,2。09, 3(4):375—38O. 大腿异位乳腺一例 闵德成 杨平怡 李平 李锡春 余江华 2。。5年 12月本 院收治一例 具有 典型 多乳表 现 的罕 见异位乳腺症患者,现报道如下。 1 病例资料 患者 ,男性 ,61岁 ,因左大腿 中部前外侧包块 于近2年 内逐渐增大,以异位乳腺收入院手术。患者从小就发现左 大腿上有一小包块,有乳头、乳晕 ,无不适感。曾被诊断为 副乳。近 2年 ,患者 自感 左大腿小乳 头有胀 痛等不 适 ,并 逐渐增大,呈少女乳房样改变,但无其他不适感,站立时包 块明显,平卧位时包块变小。查体:身体发育正常,喉结、胡 须明显;双侧男性乳房正常;左大腿中部前外侧有 8 cm× 8 cm×3 cm大小包块,外观像少女的早期乳房,乳头直径 为O.7 cm,乳晕直径为 2.2 cm,有乳腺腺体实质感,质地 均匀 、无触痛(图 1,2见光 盘)。于 2。O5年 12月 3O日行 手术切除大腿异位乳腺 (图 3见 光盘 )送病理检查 。 作者单位 :62930O 四川 遂宁 ,大英 县外科 医院外科 · 病 例 报 告 · 病理诊断 :左 大腿外侧皮肤结构正常 ,无乳腺 主导管 , 皮下脂肪组织散在结节 状分布 ,其间导 管组织增 生,可见 小叶成分,符合多乳房症改变(图 4见光盘)。 免疫组织化学检测结果显示 :皮肤基底细胞及副基底 细胞 中 ER、PR表达 阳性 (图 5,6见光盘 ),真皮内导管状 结构及汗腺(一)。结合病理切片的特点、真皮浅层见分叶 状和管状结构、真皮深层汗腺组织及大体特征,支持异位 乳头改变的诊断。 2 讨论 临床上的异位乳腺,多乳头、多乳房者并不少见。异 位乳腺在男女皆可发生,一般位于正常乳房的内下侧,即 在正常乳房与脐之间,或在正常乳房上方近腋窝处Ⅲ,未 见有大腿中部前外侧异位乳腺的报道。多乳以女性多见, 在经期、妊娠和哺乳期 ,多乳头或多乳房可同时肿胀、疼 (下转 l3页) ...