儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识解读.pdf
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“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识"解读
叶礼燕聂晓晶
由中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华
儿科杂志》编辑委员会联合制订的“儿童腹泻病诊断治疗原
则的专家共识”(以下简称“共识”)已在《中华儿科杂志》
2009年第8期发表，现解释“共识”中的3个主要内容，希望
对读者理解“共识”有所帮助。
一、发表“共识”的目的
1．继续重视腹泻病的诊治：腹泻病是发展中国家儿童患
病和死亡的主要原因，也是儿童营养不良的重要原因。据世
界卫生组织(WHO)估计，2003年有187万名5岁以下儿童
死于腹泻，其中80％在2岁以下。在发展中国家，3岁以下
儿童平均每年患腹泻3次／人。在许多国家，包括霍乱在内
的腹泻也是较大年龄儿童和成人患病的重要原因¨“。我国
自上世纪80年代以来，虽然经济和卫生条件有了明显的改
善，但腹泻病仍为我国儿童发病的重要原因。1986年我国
5岁以下小儿急性腹泻流行病学调查结果表明，平均年发病
次数：农村2次／人，城市0．45次／人。1988年21省市调查，
估计我国每年约有8．36亿人次患腹泻，其中5岁以下儿童
约有2．98亿人次，平均为每年2．5次／人。时经二十多年，
此间虽未进行过全国性调查，但根据2006至2007年间我国
河南、广西腹泻病流行病学调查结果，腹泻年发病率分别为
0．46次／人和0．228次／人，表明腹泻病仍是我国儿童发病的
主要原因L34J。
2．普及腹泻病的正确疗法：WHO于1978年制定全球
性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出《腹泻病
诊断治疗指南》第一版，这些规划和指南的实施，尤其是口服
补液盐(ORS)和口服补液疗法(OaT)的应用，对减少腹泻儿
童死亡率取得良好效果。然而，现今一些迹象表明，在一些
国家和地区，对以往已证实的能成功治疗腹泻的适当家庭治
疗方法的认识和应用正在削弱，同时腹泻治疗时滥用抗生素
较普遍‘5剖。
在我国，据河南省对腹泻病就诊情况调查，估算门诊就
诊率64．64％，农村(68．17％)高于城市(37．92％)。住院率
l，14％(95％CI为0．00％一2．85％)；城市中腹泻患者就诊
主要选择城镇个体诊所(51．52％)，而农村主要在村卫生室
就诊(89．71％)；一半以上的患者通过口服药物进行治疗，
但无人采用WHO推荐的ORS。54．39％的未就诊患者采用
自备药或是到药店自行购药。在自备药和自购药中，抗生素
的使用率为59．38％，诺氟沙星使用最多(29．12％)，其次为
DOI：10．3760／enm．j．i虮0578-1310．2010．04．005
作者单位：350025南京军区福州总医院儿科
．指南解读．
止泻药(19．78％)pJ。
3．推广两项治疗腹泻病的重要成果。介绍WHO和联合
国儿童基金会(UNICEF)联合发表的新修订的腹泻治疗指
南¨-2，¨]：近年腹泻病治疗的两项重要成果是：①低渗ORS
配方(hypoosmoh6ty ors)：将钠浓度降到75 mmo]／L、葡萄
糖浓度降低到75 mmoVL、总渗透压降低到245 mmoVL。防
治脱水与标准ORS同样有效，且有其他临床疗效，如有助于
缩短腹泻持续时间，减少粪便排出量以及减少静脉补液使用
率。②补充锌：可以缩短腹泻的病程、降低腹泻的严重度和
脱水的危险。连续补锌10一14 d，可以完全补足腹泻期间丢
失的锌，并且降低以后2—3个月内儿童再发腹泻的危险。
为了完善腹泻病的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的
死亡数，WHO和UNICEF联合发表的新修订的腹泻治疗指
南主要强调：①口服补液的重要性，并推荐使用低渗ORS配
方取代标准ORS配方；②所有腹泻患儿要及早补充锌。并
强调腹泻关键治疗是：①用家庭配制的合适的液体和ORS
预防和治疗脱水；②继续喂养(包括母乳喂养)；③有选择的
使用抗生素；④补锌10～14 d。以下主要论及低渗ORS和
补锌⋯。
二、低渗ORS
用标准ORS治疗急性腹泻脱水被认为是20世纪腹泻
研究领域的一个最重要的发展。20世纪世界范围内每年约
减少100万与腹泻相关的死亡。到目前为止，该配方在世界
范围内用于防治不同病因和不同年龄腹泻脱水。实践证明，
标准ORS是有效的，且无明显不良作用。急性腹泻脱水患
儿90％可用ORS治疗，其纠正脱水的成功率可达95％【2J。
标准ORS虽然对纠正急性腹泻脱水有很高的疗效，但
不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间。由
于标准ORS中钠浓度高，会增加El渴，导致摄入更多ORS
液，使大便量增多，病程延长。虽然大量实验证明，标准ORS
极少引起高钠血症，即使有，也无临床意义，但该溶液钠的浓
度和总渗透压仍为争议的主题。研究表明，钠浓度在60
mmoVL左右，糖浓度在50—100 mmoVL之间对于水的吸收
比较合适。同时腹泻病因不同，粪便中钠丢失情况也不相
同，通常情况下，霍乱患儿粪便钠丢失量为101 mmoVL左
右，非霍乱腹泻为56 mmoVL左右，标准ORS中钠浓度为90
mmoVL，适合治疗霍乱，而钠50—60 mmoVL的ORS治疗非
霍乱性腹泻似乎更合理B1。
近20年进行了许多“改良ORS(improved ORS)”的研
究，其目标是：新配方防治腹泻脱水至少与标准ORS同样有
效、且能减少大便排出量，并希望有其他重要的临床效果。
万方数据
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其中一个方法是通过减少液体中钠和葡萄糖浓度、降低ORS
溶液的渗透压以避免高张液体的不良作用。2001年在美国
纽约举行的咨询技术会议上评论了相关的研究，认为WHO
和UNICEF推荐用低渗ORS治疗急性非霍乱腹泻患儿是有
效和安全的⋯。
低渗ORS与标准ORS比较，在补充累积损失量期间，粪
便排出量较标准ORS少36％，呕吐次数较标准ORS减少16
次，口服补液失败(需改用静脉补液病例)减少33％；在补
液治疗24 h后平均血钠浓度明显低于标准ORS组。但低渗
ORS组未出现低钠血症或使原有的低钠血症加重，两组尿量
相近，说明低渗ORS不但疗效好，而且安全，对急性非霍乱
腹泻患儿补液有益。其他研究中，ORS总渗透压210—268
mmol／L、钠浓度50—75 mmol／L。与标准ORS比较，粪便排
出量减少20％，呕吐减少30％。低渗ORS对A,3L霍乱与标
准ORS同样有效和安全，而在成人霍乱患者，无症状、暂时
性低钠血症发生增加，提示成人霍乱患者可以使用低渗
ORS，但应监测血钠浓度¨4⋯。
三、补锌
锌是体内200余种金属酶的必要组成成分，参与调节
DNA的复制和核酸合成，影响细胞分化与复制；对免疫系统
发育和功能的维持、调节起重要作用；能有效改善机体中各
抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化损伤能
力；对儿童肠结构与功能起着重要作用，缺锌可导致肠绒毛
萎缩、肠道双糖酶活性下降，补锌能加速肠黏膜再生，增加刷
状缘酶水平。腹泻时补锌，是考虑到锌在细胞生长和免疫功
能方面起着核心作用。
儿童是缺锌的高危人群。据报道，在世界范围内大约有
三分之一的儿童缺锌，发展中国家儿童缺锌较为普遍。土耳
其一项对7—12岁儿童体内锌含量的研究，收集发样412
份，血样686份，低于正常值范围低限的儿童分别占88％和
66％。巴西、危地马拉、墨西哥和波多黎各有关锌缺乏的调
查发现，锌摄入量的中位数为50％一80％每日膳食营养素
供给量(RDA)¨J。我国锌缺乏检出率为18．4％一37．2％，
婴幼儿组为甚，个别报道高达57．1％，且农村儿童缺锌状况
较城市严重。1992年全国营养调查发现我国城市6岁以下
儿童锌摄入量不到RDA的二分之一，男女分别为31．3％和
32．6％[Ill。腹泻时锌大量丢失，加剧了已经存在的锌缺乏。
腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌
缺乏之间形成了恶性循环。
产生恶性循环可能还有其他的潜在机制：(I)IL．1在急
性应答中是主要的细胞因子，注射IL．1a使66％缺锌大鼠产
生腹泻，而喂饲良好的大鼠无发病，提示缺锌个体对腹泻易
感。(2)NO能激活环磷酸鸟苷(cGMP)合成，进而导致肠道
分泌增加和腹泻的产生。而锌能有效清除NO。(3)在锌缺
乏实验中发现了超常的尿鸟苷酸肽。尿鸟苷酸肽是鸟苷酸
环化酶c(GC．C)的激活因子，Gc-C可引起cGMP的合成，促
进肠道分泌增加和产生腹泻；同时，C,C—c是大肠杆菌肠毒素
的靶位之～，因此，锌缺乏、神经肽上调、肠道分泌过量之间
·261·
相互关联¨⋯。
腹泻患JLSb锌治疗的研究发现，治疗组康复时间较安慰
剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短20％。补锌还可使病愈
后数天腹泻发生率减少20％，治疗组大便排出总量减少
18％一59％。在急性腹泻，与对照组相比，补锌治疗使腹泻
次数减少25％，粪便总量减少30％，使7 d以上腹泻所占比
例降低25％，因此显著降低迁延性腹泻的比例。治疗5岁
以下持续性腹泻，与对照组相比，患儿继续腹泻的可能性减
少24％，治疗失败率或死亡率降低42％，补锌能降低迁延性
腹泻的持续时间和严重程度。值得注意的是，在年龄小于
12个月的男性患儿、消瘦或基础血锌低的个体有疗效更好
的趋势¨引。为评估补锌对急性和持续性腹泻的预防作用，
荟萃分析包括7个连续性试验(在疾病监测期中每周5到7
次补充I倍或2倍RDA剂量的锌元素)和3个短期试验(在
2到3个月的疾病监测中连续2周补充2到4倍RDA剂量
的锌元素)，在连续性试验中，与对照组相比，补锌组的儿童
腹泻发生率下降了18％，患病率降低25％，在短期试验中，
补锌的效果和连续性试验所观察到的相似，与对照组相比，
补锌组的儿童腹泻发生率降低了11％，患病率下降34％，因
而，给发展中国家儿童补锌，无论是连续的还是短期的治疗
都可以明显降低儿童的腹泻发生率¨“。此外，补锌明显促
进血清痢疾抗体的阳转，增加循环B淋巴细胞和血清细胞
CD4／CD8的比例，以及IgA特异免疫球蛋白应答，因而，补
锌对痢疾流行起着预防作用旧-。
补锌应成为腹泻抗生素治疗的辅助治疗。在发展中国
家，对腹泻过分应用抗生素是增加抗药性的最主要原因，孟
加拉的一项研究提示该国农村购买药物中26％是抗生素，
0-4岁儿童常用抗生素治疗腹泻；而以社区为基础的对照
试验中，在补锌治疗地区治疗腹泻时抗生素使用率减少了
70％。去药店买药和到村医院就诊率显著减少，而导致抗生
素不合理使用的最重要的原因是到村医院就诊和到药店买
药，这表明，补锌的益处远远不止是降低儿童腹泻的发病率
和死亡率，而且能够降低抗生素的不合理使用¨“。
在所有同类试验中，锌的作用在不同年龄或营养状况患
儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸
锌疗效相同。专家们做出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的
严重性和缩短腹泻病程，并在以后2—3个月减少腹泻的发
生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽然最佳补锌
剂量尚未确定，但似乎每天用20 mg和30一40 mg元素锌疗
效一致。到目前为止，该类研究多数来自缺锌较为普遍的东
南亚，但世界其他地方研究也显示相似的结果。
WHO建议，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，
6个月龄以上，每天补充元素锌20 nag，6个月龄以下，每天补
充元素锌10 mg，共10一14 d⋯。元素锌20 mg相当于硫酸
锌100 mg，葡萄糖酸锌140 rag。
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“儿童晕厥诊断指南"解读
廖莹杜军保
晕厥是由多种原因所致的一过性脑供血不足，从而使患
者意识丧失、肌张力不能维持而摔倒的一种症状，一般能够
很快完全恢复正常。晕厥是儿童的常见急症，约有15％的
18岁前儿童及青少年至少发生过1次晕厥⋯，反复发生的
晕厥将严重影响儿童的身心健康和生活质量，同时引起家长
的极度焦虑；部分晕厥的发生还与猝死有一定的相关性。然
而20世纪90年代以前，国内儿童晕厥的诊断尚缺乏规范的
检查手段以及诊断流程，有近80％的患儿不能获得明确
诊断。
近年北京大学第一医院儿科联合中南大学附属湘雅二
医院、华中科技大学附属同济医院、上海复旦大学附属儿科
医院和北京儿童医院通过分层选择、优化组合各项诊断手
段，开展了全国多中心研究，基于大样本临床数据，中华医学
会儿科学分会心血管学组和《中华儿科杂志》编委会制定了
“儿童晕厥诊断指南”(以下简称“指南”)，于2009年2月发
表于《中华儿科杂志》，填补了儿童晕厥临床诊治工作的一
DOI：10．3760／cm＆j．issn．0578—1310．2010．04．006
基金项目：首都医学发展科研基金(2007-2003)；国家十五攻关
课题(2004BA720A10)
作者单位：100034北京大学第一医院儿科
clinical trial comparing WHO—ORS with a reduced osmolarity
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Nutr。2004．22：440．442．
(收稿日期：2009-10．13)
(本文编辑：付晓霞)
项空白。这些工作不仅将儿童晕厥的诊断率由20％提高到
80％，卫生经济学评价还证实每例患儿平均就诊检查费用由
2058．9元减少到645．6元，平均住院日由14 d缩短到5 d，
大大提高了我国儿童晕厥的诊断水平旧J。该“指南”凝聚了
国内儿童晕厥研究领域的最新成果，实用性强，将为规范儿
童晕厥诊断奠定基础。
一、晕厥的鉴别
“指南”的第一部分概述中提出了对晕厥的辨别，这是
晕厥诊断的第一步。一过性意识丧失是晕厥的特点之一，但
并非均为晕厥发作，如在发作前的诱因为持久站立、精神紧
张、体位改变等以及在一些特殊情景，如排便、咳嗽等情况下
出现意识丧失，发作时患儿面色苍白、出汗，发作后意识清
楚，往往提示患儿为晕厥发作。如果意识丧失时间>5 min，
发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢
体动作或肌张力改变，尤其是当肢体动作呈节律性时往往提
示为惊厥发作而非晕厥发作。低血糖引起意识丧失发作时，
发作前有引起低血糖的诱因，过程较缓慢，与体位无关，发作
与脑功能受损相关，不伴明显心率及血压的改变。精神因素
所致“意识丧失”并非意识丧失，常发生于女性青少年j一般
在精神紧张及生活中出现重大事件时出现。患儿发作时没
有心率、血压及肤色的改变，持续时间不定，可持续较长时
万方数据
...
