2004小儿生命支持指南.pdf
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MI和室 性 心动 过 速或 纤 颤 的患者 中,79% 的
患者不能存活。在急性 MI儿童,关于室性期
前收缩或二联律对于以后心律失常的预后,目
前尚缺 少研究。
,
参 考 资 料
Teffmy A.To,Coin J.Timothy B.d al Am J Cardiol
国外 医学 儿科学 分册 1995年 II 第 22卷第 6期
1992~69C1 l545~ 1548
2 Kathy REW Curt Probl P~ialr.1992;22(6):258~ 281
3 Christop~wa"L,JohnsrudeMD.Jar~ C ct al P m Cardio1.
1994;: :23~ 32
4 John~Blde CL Toxd:,in J 哪 JC PACE、 l993; 16
(April.1l】:3辩
【I 5一I1—21收穑 1995—08—29謦回
小儿生命支持指南
辽宁省丹东市230医院fj18000)
沈 阳 军 区 总 医 院 (jlOOt5)
峰 z
译 郭斯聚审棱
年l 7.
摘 本文从小儿基础生命支持及进一步生命支特两个砉面介绍小儿. 肺复苏的原
,劓应有效的急救措施,以预防心脏停搏器官损伤。
一
关键词 塑 f
小儿心 脏骤停 的匣 苏结 果 比成 人差 ,这是
由于小儿心脏 骤停 的发生机制与成人不同所致
成人心脏骤停最常见的原因是心脏本身,而小
儿则是呼吸衰竭,其次是脱水,朱恤或脓毒症引
起的循环衰竭 小儿因心律失常 泵衰竭 等所
致心脏骤停不常见
小儿心脏骤停复苏的预后较差,是因为心
脏衰竭之前已发生严重的细胞缺氧,对缺氧敏
感的器官 (如脑 和肾脏等)在心脏停跳之前就
已遭受严重损害。心肺复苏 (cPR)可能恢复心
脏功能,但随后却因发生多器官 衰竭而致死,
或虽存活但遗有神经损害后遗症
小儿基础生命支持
一
、 基本原划
(一)尽早诊治呼吸和心脏功能不全 改善
重危小儿生存质量的关键是尽早诊断、积极治疗、
呼吸和心脏机能不全,以避免发生心脏骤停。
(二)建立通畅的气道和充分氧台 这是小
儿复苏最重要的措施。 ,
二、具体步骤 基础生命支持是指徒手维
护气道和支持呼吸循环。单人救护应遵循以下
要点:尽快实施复 苏,不能 因等待设备而延 误
时机。同时进行评估和治疗以免丧失宝贵的时
间。复苏的顺序是气道、呼吸和循环
’
(一)评估反应 以大声问话、摇动或轻轻
地捏拧确定反应。如果儿 童无 反 应,应 立 即
呼喊救助,使几童脱离危险处境。如有颈部创
伤,应在完全固定颈椎的情况下搬动,避免又
部强曲、伸展或旋转。
(二)开放气道 任何意识消失的婴儿或儿
童均需积极气道支持以维持气道开放。采用下列
方法之一开放气道 。
j.头后仲/提颏法:一手放在 前额,使 轻
度后仲,但要避免过度颈后伸。用另一 只手两
指提起下领,注意不能压迫颏下组织。
2.托短法:如怀疑颈椎损伤,可用此法以避
免颈后伸。救护者将两手食指放在下额角的后
方向前推.可托起下须,使舌离开咽后 壁,同时
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国井医学儿科学分册 1995年 II爿第 蔑 卷第 6期
双拇指压迫颌部以保持开口。
(三)检查呼吸
1.评估呼 吸:看胸腹部 运动,昕 口鼻呼 吸
音,用面颏感觉呼 出气流 有胸 腹 运 动而未 听
到或感觉呼出气流,表明气道梗阻,再调整气
道 f托下须法晟有效 ).并且考虑有异物阻塞。
2.口对口人工呼吸:如果无 自主呼吸,应立
即做口对 口人工呼吸,采用上述方法保持气道
通畅,向婴儿口鼻或较大儿童的 口内吹气。连
续人工呼吸 5次,每次持续大约 1~ 1.5秒。
为了提高吹入氧浓度,救护者应在每次吹气 间
隔傲一灰深呼吸。吹气时应仔细观察小儿胸廓
上升 或不 充 分,再 调 整气道 位置,或 考 虑 有 异
物梗阻 尽量使气道呈一直线,缓慢而稳定地
吹气,能最大限度地减少 胃胀气。
(四)检查脉搏 橙查有无脉搏,其频率和
强度,在婴儿展易触摸肱动脉搏动,其次是般
动脉,较大儿童可触摸颈动脉 如婴儿脉率低
于60次,分,或较大儿童摸不到脉搏,应立即行
胸 外按 压。
胸 外 按 压:小 儿 0脏 位 于胸 骨 下 1/3处
在婴儿用一手两指按压胸骨,上指置于两乳头
连线下约一指宽处,按压深度约 2cm.在新生儿
翔小婴儿,可将两手置于后背重迭+两拇指放
在上述位置按压。用此法时应确保两次按压之
间胸部 充分 扩展 。在儿 童,用 手 掌根 部在 剑突
之上两指宽处按压,按压深度大约 3cm。所有
J,JL按压频率为 100次/分,按压与通气之 比为
5 按压时间应占心脏按压周期酌一半,应平
稳,忌急促 对年龄和身材较大的儿童,可用
成人双孥按压胸廓的方法.按压探度 4~ 5cm.
频 率 大 约 80糖 in,按压与通气之 比为 15:2。
(五)向医特急救中心呼救 基础生命支持
开始 1分钟后与医疗急救中心联系以求援助
(六) 异物阻塞 的处理 凡证实或高 度怀
疑异物吸人致使上呼l趿 道梗阻,必须 采 取 特
殊措施清理气道。如患儿有 自主呼吸,应鼓碗
患儿 自己清除异物,只有 当 自身努力无效时,
才给予帮助。任何情况下不能盲目用手指清理
咽部,以免将异物推八喉部。可采用急剧升高
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胸腔内压力的措施,即人工咳嗽的方法予 以清
理
1.叩背法:小儿俯卧前倾,连续 5次快速叩
击背部中心两肩胛骨之间区域。其要领是头低
于胸部,可将小婴儿放在救护者前臂,或将 较
大儿童横跨在救护者太腿上。
2.胸冲击法:小儿仰卧位,头低于l胸部,实
施者按压胸骨 5次。此法与胸部按 压法相似 ,
但是更为猛烈有力,大约每分钟 20次
3.检查 口腔:在 5次叩背法和 5次胸冲击
后,检查口腔,清除任何可见到的异物。
4.开放气道:重新采用头后仰/提颏法或托
镊法,再评估气体是否进入。 -
5.呼吸:如无有效 自主呼吸体征或气道仍
梗阻,应恢复人工呼吸,当气道部分 阻塞 时,可
采用正压人工通气,但须注意确保小儿每次人
工呼吸后都能充分呼出吸入气体。无效时可重
复上述步骤,直至气道通畅,建立有效 呼吸。
6.腹部冲击法:1岁以上儿童第二 轮 5次
叩背法,可实施 5姨腹部冲击。清醒儿童采用
直立法 (HeimLich手法);昏逃 儿童l采用 平 卧
位。救护者手掌鱼际部置 于上腹部 中间,向膈
肌方向作 5次快速冲击。腹部冲击 与胸部冲击
可交替实施,由于腹部冲击法可能引起腹腔脏
器破裂 ,所 以不宜用 于婴儿 。上 述 措施 必须 连
续施行,直至异物被清除为止 。
进一步生命支持
进一步生命支持 (ALS)的 目的是对冠脉和
脑动脉提供氧合血液的灌注 以维持脑组织氧
合和恢复心脏泵功能
一
、 气道和通 气处理 小儿心脏骤停常由
呼暇问题所致,复苏时盅首先考虑提供通畅的
气道和有效的通气。应给予高 浓度氧,最好是
湿化的。 。
’(一)气道辅助设备 面罩通气不畅耐,可
使用 口碉导气管,其长度大致 相当于 口中央至
下须角的距离 对璺幼儿需借助压舌板或喉镜
插人:对儿童则可将口咽导气管凹一珂 向上直接
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插A;抵达软腭时旋转 】80。在舌面上向后滑。
保障气道的最有效方法是气管内插管 对
婴幼儿插管使用直眼镜更适宜,气管导管不应
带套囊.1岁 以上小儿气管导管大小可按下列
绪式选择:导管内径 (mm)一 年龄 十4。足月
新生儿为 3~ 3 5ram.6~ 9个月 4ram。此外,
还可参考小儿鼻孔 或小指选择相似粗细的导
管。气管插管}时 基础生命支持 中断不应超过
30秒; . .
f二)氧台与遣气辅助设 备 应通过氧流量
计供氧。选用 透明聩 塑料制作 的、死腔小、封
闭佳的面罩。面罩与自动克盟球囊相连 容瓤
为 500rnl球囊 的限 制阀压 力为 45emil,O 球
闷面罩系统必须与氧源相连,可使 供气曲氧浓
度在 90% 以上。 只有训练有翳人员才使用束
端开放的T形气囊装置.其优点是急救者能更
好地l捧盒肺顺应性
二、 舛停止 小儿 的心脏骤停以心搏停
止最多见,这是 l呼吸和循环衰竭的最终结局。
心搏停止前常有濒殂陛心动过缓。萁诊断主要
根据无脉搏的 电碉表现。急救方案见圈 。
ioO~/o钮^工通气-气管插 管
I
: 建立静脒 、肾髓培药逮往
I
3 白,R 』考鏖朴坡或馘性药物
I
T
J盱上揖束io。
圈 心搏傅止的急救方案
j .L5中使用的药物
一 (一)肾上朦希 .是唯一已被证实在心肺复
苏fp有效 物。其 一 受体兴奋作用是决定
复苏预后的重要 因素,它可 通过收缩外周血
管.增 拥 主 动脉 舒 张压 (心脏 骤停 时 的冠 脉 灌
注驱动压)d 尽管认为大剂量肾上腺素产生的冠脉
灌注 压.赢 于 标 准缔4量 肾 上臁 索 ,但 小 儿
其 首次剂量仍 主 张以 10槌, 开 始,.如无效
国外医学儿科 学分册 N95午 11月第 22卷第 6期
以后的剂量应增大到 l00,ug/kg
(二 )阿丰毛品 缺氧是小儿心动过缓的最重
要豹原因。使用阿托品治疗心动过缓前,必须
保证有充分的通气和氧台。阿托品适用于逃走
神经张力过高诱发心脏停搏的情况,如气道处
置。 一 般 首 次 剂 量 0.02r0g g.最 小 剂 量
0.02mgj~,g,儿 童 最 大 剂 量 1mg, 少 年
2mg。
f三)碳酸氢盐 在小儿 CPR.多年来一直
使用碳酸氢盐等碱性药,但最 近认为,心脏骧
停时的酸中毒程度是个未知数,动脉血 pH值
不能反映组织酸碱状态,最好测定混台静脉血
pH壤 磷酸氢盐发挥缓冲作用时产生 的 co.
迅速l弥靛避A 细胞而 降低细 胞 内 pH值 。
鉴于碱性药物的好处并未证实,只有在首次肾
上腺索无效的严重酸中毒时才考虑使用,碳酸
氢盐剂量是 Immol,'~g 在给予第二 次 肾上腺 素
之前缓慢静脉推 注,继之用生 理盐水 冲洗管
道,以盘再 次静注儿茶 酚胺药时被碱性 药灭
括。此后,碱性药的应用颓依据血液 pH值 而
定
(四)钙莉 已证实钙离子与缺血器官的再
灌注损伤有关.一般情况 已不再推荐使用.其
特殊适应征包括低钙J血症、高镁血症和高钾血
症 哥化钙的效果抗 于葡萄 搪_酸钙 ,剂量为
l0~ 30mg&g
(五,液体治 疗 凡经静脉或骨.德l给药
后 ,都应推注 理盐水 5~ 20ml。对于伴有低
血容量的 脏骤停,应快速补充晶体 或胶体液
20m1."kg。 . :
(六)葡萄搪 重症小儿特别癌婴幼儿可能发
生低血糖症,确诊后缓慢薪 静1O%或 25%葡
萄塘 0 船肚醇但要避免盲目或过多地 补糖,蹦
免加重缺血性脑损害。
四、· 室颊砷 小儿心室颤 动(宣 颤)较少
见 ,多发生干先心病重症监护病室或诊断实验
室 内,其余宣龈可能有因可·寻,如低温.三环抗
抑郁药和 高钾血症。一经确诊0首 选 除颤治
疗。对新发生的窒颤,胸前叩南可能有效.除
颤 闻隔期应继续 CPR。前 0谯 陈颤应连续进
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国外握学 儿科学分册 1995年 l1 第 22卷第 6期
行 ,因为首次除颤会降低胸 壁阻抗,增 大下 次除
颤的能量 10公 斤以下小 儿应用 小 儿 电极
板 电极板分别置于心尖和右慨9锁骨下。3次除
颤仍未复跳时,按心搏停止的处置支持冠脉和脑
循环.并寻找和处理室颤的原发病因,如低温
和电解 质紊 乱 然后 再用 d-J/kg电能除颤 3
吠;如仍不成功,可改变电极 板位置,如胸壁前
后放置 利多卡因能预防室颧但不能逆转之,小
儿剂量 1mg&g 苯妥英铺对治疗由三环抗抑郁
药 (校者注:原文抗心律失常药有误)所致窒性
心动过逮_有特殊地 位
五:电机械 分离(EMD) 小儿 EMD最常
见病因为严 重低 血容 量,此 时不 能触 及 大动 脉
搏动,但尚存 心电活动。创伤小儿则可能 由张
力性气胸或心包填塞所致。其它病目包括低温、
电解 质紊 乱 药 物 中毒 ,肺栓 塞 和 严重细 支 气
管炎等 。
六、络 荮与输 液途径
(一)静脉输液 心肺复苏时给药与输液的
速度至关重要,重危 婴幼儿 外周静脉穿刺很困
难,中心静脉穿刺有一定危险。首先应选用原
有的静脉 通路;如果没有.则尽快 穿刺外周静
脉 如果 90秒尚不RB成功 ,立即改行骨髓内穿刺 。
(二)骨髓输 液 经骨髓输 液不 宜用 于常 规
的输血输液.但持跏适用于各年龄组儿童心肺
?三/。,、 2
. I
321
复 苏时给药。各种复苏 药物 、液 体和 血 液均 可
由此途径给予,并能迅速到达心脏 经骨髓给
药剂量和输 液速度与静 脉相同,在 紧急情 况
下,骨髓给药后再推注生理盐水 1Oral,可使药
物更快地进八循环 内,并且并发症并不 多见。
骨髓抽出液还可用于测定血红蛋 白、静脉血 pH
值、屯解质、血齄和血型等 。
(三)气管内给药 2~ 3分钟尚不能建立循
环内给药途径时,肾上腺索,阿托品和利多 卡
因等药 物可 经气管内给 予。肾上腺 索 剂量 为标
准量的 10倍。经气管内给药的可信性尚不完
全肯定,也并不比静脉或骨髓 内给药可靠。其
方法为通过一细导营将药经气管导管注八到支
气管系统,然后往 ^等量生理盐水,并行数 次
通 气
参 考 资 料
Zid~oqatl D. Bingham R. Bcatti~ T.d R 嘶 【aI∞n.
194:27(2).9J一 】曲
2 Goc~t i,lg MG、Pat"~is lA A力u Emc曜 M。d,i99l;20fI):22
~ 26
Ric A BcITrI l】J.st rbd 讨 Int Anmt~csiol Gin
1~9-k32f】 47— 51
(19995—06-29l舡稿 ·1995—08一∞ 垮目 1
系统性红斑狼疮的血管并发症
一晦床过程 治疗和预后都有辫显的夥响 为丁提高对选些血管并发症的l认识,需丁解他们.
的病理 临床表现藕发生机制,以便更好的给予治疗。 .
关键词 身性红斑狼疮 兰里童 肾瘫病 豸;鼋 良
— SLE的血管并 发症 的出现显著的影 响了
疾 病 的 临 床 过 程 和 治 疗 的 选 择,本 文 就
SLE病人血管并发症的病理、临床表现(见表),
发 生 机 制 及 治 疗 方 案 做 一 简 要 综 述
麓
冲
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