2004小儿生命支持指南.pdf

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2004小儿生命支持指南.pdf 318 - MI和室 性 心动 过 速或 纤 颤 的患者 中,79% 的 患者不能存活。在急性 MI儿童,关于室性期 前收缩或二联律对于以后心律失常的预后,目 前尚缺 少研究。 , 参 考 资 料 Teffmy A.To,Coin J.Timothy B.d al Am J Cardiol 国外 医学 儿科学 分册 1995年 II 第 22卷第 6期 1992~69C1 l545~ 1548 2 Kathy REW Curt Probl P~ialr.1992;22(6):258~ 281 3 Christop~wa"L,JohnsrudeMD.Jar~ C ct al P m Cardio1. 1994;: :23~ 32 4 John~Blde CL Toxd:,in J 哪 JC PACE、 l993; 16 (April.1l】:3辩 【I 5一I1—21收穑 1995—08—29謦回 小儿生命支持指南 辽宁省丹东市230医院fj18000) 沈 阳 军 区 总 医 院 (jlOOt5) 峰 z 译 郭斯聚审棱 年l 7. 摘 本文从小儿基础生命支持及进一步生命支特两个砉面介绍小儿. 肺复苏的原 ,劓应有效的急救措施,以预防心脏停搏器官损伤。 一 关键词 塑 f 小儿心 脏骤停 的匣 苏结 果 比成 人差 ,这是 由于小儿心脏 骤停 的发生机制与成人不同所致 成人心脏骤停最常见的原因是心脏本身,而小 儿则是呼吸衰竭,其次是脱水,朱恤或脓毒症引 起的循环衰竭 小儿因心律失常 泵衰竭 等所 致心脏骤停不常见 小儿心脏骤停复苏的预后较差,是因为心 脏衰竭之前已发生严重的细胞缺氧,对缺氧敏 感的器官 (如脑 和肾脏等)在心脏停跳之前就 已遭受严重损害。心肺复苏 (cPR)可能恢复心 脏功能,但随后却因发生多器官 衰竭而致死, 或虽存活但遗有神经损害后遗症 小儿基础生命支持 一 、 基本原划 (一)尽早诊治呼吸和心脏功能不全 改善 重危小儿生存质量的关键是尽早诊断、积极治疗、 呼吸和心脏机能不全,以避免发生心脏骤停。 (二)建立通畅的气道和充分氧台 这是小 儿复苏最重要的措施。 , 二、具体步骤 基础生命支持是指徒手维 护气道和支持呼吸循环。单人救护应遵循以下 要点:尽快实施复 苏,不能 因等待设备而延 误 时机。同时进行评估和治疗以免丧失宝贵的时 间。复苏的顺序是气道、呼吸和循环 ’ (一)评估反应 以大声问话、摇动或轻轻 地捏拧确定反应。如果儿 童无 反 应,应 立 即 呼喊救助,使几童脱离危险处境。如有颈部创 伤,应在完全固定颈椎的情况下搬动,避免又 部强曲、伸展或旋转。 (二)开放气道 任何意识消失的婴儿或儿 童均需积极气道支持以维持气道开放。采用下列 方法之一开放气道 。 j.头后仲/提颏法:一手放在 前额,使 轻 度后仲,但要避免过度颈后伸。用另一 只手两 指提起下领,注意不能压迫颏下组织。 2.托短法:如怀疑颈椎损伤,可用此法以避 免颈后伸。救护者将两手食指放在下额角的后 方向前推.可托起下须,使舌离开咽后 壁,同时 维普资讯 http://www.cqvip.com 国井医学儿科学分册 1995年 II爿第 蔑 卷第 6期 双拇指压迫颌部以保持开口。 (三)检查呼吸 1.评估呼 吸:看胸腹部 运动,昕 口鼻呼 吸 音,用面颏感觉呼 出气流 有胸 腹 运 动而未 听 到或感觉呼出气流,表明气道梗阻,再调整气 道 f托下须法晟有效 ).并且考虑有异物阻塞。 2.口对口人工呼吸:如果无 自主呼吸,应立 即做口对 口人工呼吸,采用上述方法保持气道 通畅,向婴儿口鼻或较大儿童的 口内吹气。连 续人工呼吸 5次,每次持续大约 1~ 1.5秒。 为了提高吹入氧浓度,救护者应在每次吹气 间 隔傲一灰深呼吸。吹气时应仔细观察小儿胸廓 上升 或不 充 分,再 调 整气道 位置,或 考 虑 有 异 物梗阻 尽量使气道呈一直线,缓慢而稳定地 吹气,能最大限度地减少 胃胀气。 (四)检查脉搏 橙查有无脉搏,其频率和 强度,在婴儿展易触摸肱动脉搏动,其次是般 动脉,较大儿童可触摸颈动脉 如婴儿脉率低 于60次,分,或较大儿童摸不到脉搏,应立即行 胸 外按 压。 胸 外 按 压:小 儿 0脏 位 于胸 骨 下 1/3处 在婴儿用一手两指按压胸骨,上指置于两乳头 连线下约一指宽处,按压深度约 2cm.在新生儿 翔小婴儿,可将两手置于后背重迭+两拇指放 在上述位置按压。用此法时应确保两次按压之 间胸部 充分 扩展 。在儿 童,用 手 掌根 部在 剑突 之上两指宽处按压,按压深度大约 3cm。所有 J,JL按压频率为 100次/分,按压与通气之 比为 5 按压时间应占心脏按压周期酌一半,应平 稳,忌急促 对年龄和身材较大的儿童,可用 成人双孥按压胸廓的方法.按压探度 4~ 5cm. 频 率 大 约 80糖 in,按压与通气之 比为 15:2。 (五)向医特急救中心呼救 基础生命支持 开始 1分钟后与医疗急救中心联系以求援助 (六) 异物阻塞 的处理 凡证实或高 度怀 疑异物吸人致使上呼l趿 道梗阻,必须 采 取 特 殊措施清理气道。如患儿有 自主呼吸,应鼓碗 患儿 自己清除异物,只有 当 自身努力无效时, 才给予帮助。任何情况下不能盲目用手指清理 咽部,以免将异物推八喉部。可采用急剧升高 319 胸腔内压力的措施,即人工咳嗽的方法予 以清 理 1.叩背法:小儿俯卧前倾,连续 5次快速叩 击背部中心两肩胛骨之间区域。其要领是头低 于胸部,可将小婴儿放在救护者前臂,或将 较 大儿童横跨在救护者太腿上。 2.胸冲击法:小儿仰卧位,头低于l胸部,实 施者按压胸骨 5次。此法与胸部按 压法相似 , 但是更为猛烈有力,大约每分钟 20次 3.检查 口腔:在 5次叩背法和 5次胸冲击 后,检查口腔,清除任何可见到的异物。 4.开放气道:重新采用头后仰/提颏法或托 镊法,再评估气体是否进入。 - 5.呼吸:如无有效 自主呼吸体征或气道仍 梗阻,应恢复人工呼吸,当气道部分 阻塞 时,可 采用正压人工通气,但须注意确保小儿每次人 工呼吸后都能充分呼出吸入气体。无效时可重 复上述步骤,直至气道通畅,建立有效 呼吸。 6.腹部冲击法:1岁以上儿童第二 轮 5次 叩背法,可实施 5姨腹部冲击。清醒儿童采用 直立法 (HeimLich手法);昏逃 儿童l采用 平 卧 位。救护者手掌鱼际部置 于上腹部 中间,向膈 肌方向作 5次快速冲击。腹部冲击 与胸部冲击 可交替实施,由于腹部冲击法可能引起腹腔脏 器破裂 ,所 以不宜用 于婴儿 。上 述 措施 必须 连 续施行,直至异物被清除为止 。 进一步生命支持 进一步生命支持 (ALS)的 目的是对冠脉和 脑动脉提供氧合血液的灌注 以维持脑组织氧 合和恢复心脏泵功能 一 、 气道和通 气处理 小儿心脏骤停常由 呼暇问题所致,复苏时盅首先考虑提供通畅的 气道和有效的通气。应给予高 浓度氧,最好是 湿化的。 。 ’(一)气道辅助设备 面罩通气不畅耐,可 使用 口碉导气管,其长度大致 相当于 口中央至 下须角的距离 对璺幼儿需借助压舌板或喉镜 插人:对儿童则可将口咽导气管凹一珂 向上直接 维普资讯 http://www.cqvip.com 320 插A;抵达软腭时旋转 】80。在舌面上向后滑。 保障气道的最有效方法是气管内插管 对 婴幼儿插管使用直眼镜更适宜,气管导管不应 带套囊.1岁 以上小儿气管导管大小可按下列 绪式选择:导管内径 (mm)一 年龄 十4。足月 新生儿为 3~ 3 5ram.6~ 9个月 4ram。此外, 还可参考小儿鼻孔 或小指选择相似粗细的导 管。气管插管}时 基础生命支持 中断不应超过 30秒; . . f二)氧台与遣气辅助设 备 应通过氧流量 计供氧。选用 透明聩 塑料制作 的、死腔小、封 闭佳的面罩。面罩与自动克盟球囊相连 容瓤 为 500rnl球囊 的限 制阀压 力为 45emil,O 球 闷面罩系统必须与氧源相连,可使 供气曲氧浓 度在 90% 以上。 只有训练有翳人员才使用束 端开放的T形气囊装置.其优点是急救者能更 好地l捧盒肺顺应性 二、 舛停止 小儿 的心脏骤停以心搏停 止最多见,这是 l呼吸和循环衰竭的最终结局。 心搏停止前常有濒殂陛心动过缓。萁诊断主要 根据无脉搏的 电碉表现。急救方案见圈 。 ioO~/o钮^工通气-气管插 管 I : 建立静脒 、肾髓培药逮往 I 3 白,R 』考鏖朴坡或馘性药物 I T J盱上揖束io。 圈 心搏傅止的急救方案 j .L5中使用的药物 一 (一)肾上朦希 .是唯一已被证实在心肺复 苏fp有效 物。其 一 受体兴奋作用是决定 复苏预后的重要 因素,它可 通过收缩外周血 管.增 拥 主 动脉 舒 张压 (心脏 骤停 时 的冠 脉 灌 注驱动压)d 尽管认为大剂量肾上腺素产生的冠脉 灌注 压.赢 于 标 准缔4量 肾 上臁 索 ,但 小 儿 其 首次剂量仍 主 张以 10槌, 开 始,.如无效 国外医学儿科 学分册 N95午 11月第 22卷第 6期 以后的剂量应增大到 l00,ug/kg (二 )阿丰毛品 缺氧是小儿心动过缓的最重 要豹原因。使用阿托品治疗心动过缓前,必须 保证有充分的通气和氧台。阿托品适用于逃走 神经张力过高诱发心脏停搏的情况,如气道处 置。 一 般 首 次 剂 量 0.02r0g g.最 小 剂 量 0.02mgj~,g,儿 童 最 大 剂 量 1mg, 少 年 2mg。 f三)碳酸氢盐 在小儿 CPR.多年来一直 使用碳酸氢盐等碱性药,但最 近认为,心脏骧 停时的酸中毒程度是个未知数,动脉血 pH值 不能反映组织酸碱状态,最好测定混台静脉血 pH壤 磷酸氢盐发挥缓冲作用时产生 的 co. 迅速l弥靛避A 细胞而 降低细 胞 内 pH值 。 鉴于碱性药物的好处并未证实,只有在首次肾 上腺索无效的严重酸中毒时才考虑使用,碳酸 氢盐剂量是 Immol,'~g 在给予第二 次 肾上腺 素 之前缓慢静脉推 注,继之用生 理盐水 冲洗管 道,以盘再 次静注儿茶 酚胺药时被碱性 药灭 括。此后,碱性药的应用颓依据血液 pH值 而 定 (四)钙莉 已证实钙离子与缺血器官的再 灌注损伤有关.一般情况 已不再推荐使用.其 特殊适应征包括低钙J血症、高镁血症和高钾血 症 哥化钙的效果抗 于葡萄 搪_酸钙 ,剂量为 l0~ 30mg&g (五,液体治 疗 凡经静脉或骨.德l给药 后 ,都应推注 理盐水 5~ 20ml。对于伴有低 血容量的 脏骤停,应快速补充晶体 或胶体液 20m1."kg。 . : (六)葡萄搪 重症小儿特别癌婴幼儿可能发 生低血糖症,确诊后缓慢薪 静1O%或 25%葡 萄塘 0 船肚醇但要避免盲目或过多地 补糖,蹦 免加重缺血性脑损害。 四、· 室颊砷 小儿心室颤 动(宣 颤)较少 见 ,多发生干先心病重症监护病室或诊断实验 室 内,其余宣龈可能有因可·寻,如低温.三环抗 抑郁药和 高钾血症。一经确诊0首 选 除颤治 疗。对新发生的窒颤,胸前叩南可能有效.除 颤 闻隔期应继续 CPR。前 0谯 陈颤应连续进 维普资讯 http://www.cqvip.com 国外握学 儿科学分册 1995年 l1 第 22卷第 6期 行 ,因为首次除颤会降低胸 壁阻抗,增 大下 次除 颤的能量 10公 斤以下小 儿应用 小 儿 电极 板 电极板分别置于心尖和右慨9锁骨下。3次除 颤仍未复跳时,按心搏停止的处置支持冠脉和脑 循环.并寻找和处理室颤的原发病因,如低温 和电解 质紊 乱 然后 再用 d-J/kg电能除颤 3 吠;如仍不成功,可改变电极 板位置,如胸壁前 后放置 利多卡因能预防室颧但不能逆转之,小 儿剂量 1mg&g 苯妥英铺对治疗由三环抗抑郁 药 (校者注:原文抗心律失常药有误)所致窒性 心动过逮_有特殊地 位 五:电机械 分离(EMD) 小儿 EMD最常 见病因为严 重低 血容 量,此 时不 能触 及 大动 脉 搏动,但尚存 心电活动。创伤小儿则可能 由张 力性气胸或心包填塞所致。其它病目包括低温、 电解 质紊 乱 药 物 中毒 ,肺栓 塞 和 严重细 支 气 管炎等 。 六、络 荮与输 液途径 (一)静脉输液 心肺复苏时给药与输液的 速度至关重要,重危 婴幼儿 外周静脉穿刺很困 难,中心静脉穿刺有一定危险。首先应选用原 有的静脉 通路;如果没有.则尽快 穿刺外周静 脉 如果 90秒尚不RB成功 ,立即改行骨髓内穿刺 。 (二)骨髓输 液 经骨髓输 液不 宜用 于常 规 的输血输液.但持跏适用于各年龄组儿童心肺 ?三/。,、 2 . I 321 复 苏时给药。各种复苏 药物 、液 体和 血 液均 可 由此途径给予,并能迅速到达心脏 经骨髓给 药剂量和输 液速度与静 脉相同,在 紧急情 况 下,骨髓给药后再推注生理盐水 1Oral,可使药 物更快地进八循环 内,并且并发症并不 多见。 骨髓抽出液还可用于测定血红蛋 白、静脉血 pH 值、屯解质、血齄和血型等 。 (三)气管内给药 2~ 3分钟尚不能建立循 环内给药途径时,肾上腺索,阿托品和利多 卡 因等药 物可 经气管内给 予。肾上腺 索 剂量 为标 准量的 10倍。经气管内给药的可信性尚不完 全肯定,也并不比静脉或骨髓 内给药可靠。其 方法为通过一细导营将药经气管导管注八到支 气管系统,然后往 ^等量生理盐水,并行数 次 通 气 参 考 资 料 Zid~oqatl D. Bingham R. Bcatti~ T.d R 嘶 【aI∞n. 194:27(2).9J一 】曲 2 Goc~t i,lg MG、Pat"~is lA A力u Emc曜 M。d,i99l;20fI):22 ~ 26 Ric A BcITrI l】J.st rbd 讨 Int Anmt~csiol Gin 1~9-k32f】 47— 51 (19995—06-29l舡稿 ·1995—08一∞ 垮目 1 系统性红斑狼疮的血管并发症 一晦床过程 治疗和预后都有辫显的夥响 为丁提高对选些血管并发症的l认识,需丁解他们. 的病理 临床表现藕发生机制,以便更好的给予治疗。 . 关键词 身性红斑狼疮 兰里童 肾瘫病 豸;鼋 良 — SLE的血管并 发症 的出现显著的影 响了 疾 病 的 临 床 过 程 和 治 疗 的 选 择,本 文 就 SLE病人血管并发症的病理、临床表现(见表), 发 生 机 制 及 治 疗 方 案 做 一 简 要 综 述 麓 冲 维普资讯 http://www.cqvip.com ...