初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究.pdf
初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究.pdf
!" 福建医科大学教学医院
福建省肿瘤医院
放疗科!
福建 福州 #$%%!&
’" 厦门大学附属中山医院
肿瘤放疗科!
福建 厦门 #(!%%&
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通讯作者! 潘建基
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基金项目!福建省自然科学基金
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收稿日期!’%%;6%:6!!
修回日期!’%%;6%:6’$
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’调强放疗专栏’
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"摘 要# 背 景 与 目 的!调 强 适 形 放 疗 在 鼻 咽 癌 治 疗 中 的 应 用 逐 渐 增 多&取 得 了
较好的 局部控制率’ 本研究探讨与常规放疗比较&调强放疗能否提高鼻咽癌患者
的生存率并减少放射性损伤’ 方法!选择 ’%%# 年 !! 月至 ’%%$ 年 !’ 月在 福 建 省
肿瘤医院行调强放疗的 初治鼻咽癌患者 !;% 例为调 强 放 疗 组&并 按 !J! 配 对 选 择
同期行常规放疗的 !;% 例初治鼻咽癌患 者作为对照组&两组共 #:% 例患者’ 随访
两 组 的 生 存 状 况 以 及 急 性 和 慢 性 放 射 性 损 伤 发 生 情 况&对 两 组 进 行 生 存 分 析&并
比较 两组的疗效及放射性损伤的发生率及严重程度’ 结果!调强放疗组 & 年无局
部 复 发 生 存 率 和 局 部 区 域 控 制 率 均 高 于 常 规 放 疗 组$:;":K G-" :%"<L&?M%"%’;(
;%"&L G-" <:"#L&?M%"%!%<%(而 两 组 的 & 年 无 远 处 转 移 生 存 率 )无 进 展 生 存 率 和
初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的
同期对照研究
张 瑜 !! 林志安 ’! 潘建基 !! 郑 茁 !! 杨 凌 !! 林少俊 !! 郑 飞 !
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C M Y K
张 瑜!等! 初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究
近 年 来 ! 调 强 放 射 治 疗 ""#$%#&"$’()*+,-.$%+
/.+"*$0%/.1’!2345# 在 鼻 咽 癌 治 疗 上 应 用 逐 渐 增
多!其 678 年 局 部 控 制 率 均 在 9:;以 上 $<=8%!疗 效
较常规放疗有明显提高&
有 学 者 认 为 影 像 诊 断 技 术 进 步 导 致 的 分 期
漂 移’综 合 治 疗 模 式 的 改 变 以 及 放 疗 辅 助 设 备 的
相 继使用使非同时期治疗的疗效比较可能存在偏
倚 $>%& 而 ?345 从准备到治疗所需要时间较长!每
次放疗时间延长’剂量率降低!这是否会使疗效下
降( ?345 增大肿瘤靶区每次分割照射剂量!并增
加靶区周围正常组织受低剂量辐射的体积! 是否
会 增 加 放 射 性 损 伤( ?345 提 高 鼻 咽 癌 局 部 控 制
率!是否可以转化为生存率的优势( 这些问题!都
需要临床研究来验证&
本文通过配对队列研究$@%!分析同一时间段分别
行 ?345 与常规放疗的两组初治鼻咽癌患者的生存
状况以及急性和慢性放射损伤发生情况!对两组进行
生存分析并比较两组的疗效和放射损伤的发生率及
严重程度!探讨 ?345 对初治鼻咽癌的治疗效果&
! 资料与方法
!"! 病例选择
将 6A:8 年 BB 月 至 6AA@ 年 B6 月 在 福 建 省 肿
瘤 医 院 行 调 强 放 疗 的 B9C 例 初 治 鼻 咽 癌 患 者 !按
以下标准剔除 C 例!B9A 例为调强放疗组) 并将同
一时间段内所有符合入组条件的行常规放疗的初
治鼻咽癌患者共 D89 例!按配对条件以 BEB 配对选
择 B9: 例作为常规放疗对照组!两组共 8FA 例&
BGBGB 入组标准 既往未接受过放射治疗者) 无远
处转移)疗程中断不超过 @ 天)病理为鼻咽低分化鳞
癌)不伴有第二原发癌)年龄HC@ 岁)卡氏评分IC:&
BGBG6 排除标准 放疗后复发再治疗) 未完成治
疗者)合并其他内科严重疾患*脑中风’糖尿病’高
血压’心脏病等#)病理为非低分化鳞癌&
BGBG8 配对条件 性别+按男’女配对)分期+按,96
福州分期 5’J’3 逐一配对)年龄+按照H8A 岁’8A7
@A 岁’I@A 岁进行配对!相差不大于 BA 岁)血红蛋
白+按!BBA K L M’HBB: K L M 配对)化疗+按是否进行
诱导’同步化疗配对’化疗药物的剂量和周期相同
进行配对&
在鼻咽癌患者资料库中!按上述配对条件!经
NOP%- 筛选后配对确定常规对照病例&
BGBG> 两 组 间 资 料 均 衡 性 比 较 如 表 B 所 示!经
配 对 后 两 组 的 性 别’年 龄’分 期’治 疗 开 始 距 末 次
随访时间’ 综合治疗的应用及血红蛋白差异无统
计学意义&
!"# 治疗方案
调强放疗方案见文献$B%& 常规放疗原发灶采
用面颈联合野Q小面颈野Q双耳前野加或不加鼻前
野!总量 DFRC6 S’)常规组中有 8D 例!7"期患者
外照射 @D7D: S’ 后行腔内治疗! 每次 6G@78S’!每
日 6 次!共 8 天& 上颈避脊髓后补充电子线照射!下
颈采用切线野& 全颈阳性淋巴结 D>7C: S’!预防剂
量 @:7@> S’& 诱导化疗方案见文献$B%)同步及辅助
化疗方案为+紫杉醇 B8@ )K L)6!+B!静脉滴注!顺铂
F: )K L)6!分 8 天给药!+B78!静脉滴注!6B 天为一
周期)同步化疗 B76 周期!辅助化疗 678 周期&
!"$ 随访
治疗结束后第 B 年每 8 个月复查 B 次!第 6 年
每 D 个月复查 B 次!以后每年复查 B 次!复查项目包
括全身体检’鼻咽镜检查’胸片’腹部 T 超’鼻咽颅
底和颈部 U5 或 34?&随访时间截至 6::F 年 C 月 8B
日& 观察终点包括局部或区域淋巴结复发’远处转
移和死亡以及放射不良反应& 从治疗开始之日起计
算生存时间&
!"% 评价标准
疗效评价标准+按照实体瘤 VWX 疗效评价标
准 评 价 疗 效 ) 放 射 损 伤 分 级 标 准 + 按 照 45XS L
NX45U 标准 $D%评价放射性损伤&
!"& 统计学处理
采 用 YZYY<@GA 数 据 分 析 软 件 包 进 行 统 计 分
析& 计量资料先行正态分布检验& 正态分布者行 !
检验!非正态分布选非参数检验& 生存率计算采用
[.1-.#(3%"%/ 法! 两组间差异比较采用 -*K(/.#\ 检
验& 放射性损伤比较采用两样本的非参数检验& 采
总 生 存 率 差 异 均 无 统 计 学 意 义 *FFGD; ]&G F8G>;!C9G>;
]&G D>GF;!FFG9; ]&GC@GF;!" 值均IAGA@#&调强放疗患者的
急 性 口 干 ’颈 部 纤 维 化 ’张 口 困 难 的 严 重 程 度 以 及 放 疗 后
D个 月’<’6’8’> 年 的 口 干 反 应 均 明 显 轻 于 常 规 放 疗 *" 值
均 ﹤AGA@#)但 两 组 的 急 性 黏 膜 反 应 ’骨 髓 抑 制 和 慢 性 听 力
损伤 ’放 射 性 颅 神 经 损 伤 差 异 均 无 统 计 学 意 义 *" 值 均
IAGA@#& 结论!调强放疗可提高初治鼻 咽 癌 患 者 的 无 局 部
复 发 生 存 率 及 局 部 区 域 控 制 率!并 能 减 轻 患 者 的 部 分 急 慢
性放射性损伤!但未能提高总生 存率&
关 键 词!鼻 咽 肿 瘤 L 放 射 疗 法) 调 强 放 射 治 疗) 预 后) 放 射
损伤
中图分类号!4C8DGD 文献标识码!^
文章编号!B:::=>DC_*6::9#BB=BB>8=:D
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C M Y K
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"
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表 ! 两组鼻咽癌患者的一般临床资料比较
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YDT-# $0%&0,$%+Z.1O;5"%&O #"O$1%2&#">+$ =T-# 610R&0%$10"5 #"O$1%2&#">+V
用双侧检验#"EHVHJ 为具有统计学意义%
! 结 果
!"# 随访结果
调强组中位随访时间为 F8 个月!F[UL 个月"#
失访 LF 例$常规组中位随访时间为 FX 个月!F[JJ
个月"#失访 LL 例%两组总失访率为 UVFF\#失访资
料作为删失资料% 调强组有 L 例死于车祸#亦作为
删失资料%
出现局部复发的病例#调强组为 W 例#常规组
为 F 例$区 域 淋 巴 结 复 发 者#调 强 组 为 9 例#常 规
组 J 例$ 局部 并 区 域 淋 巴 结 复 发 者# 调 强 组 为 F
例#常规组为 LM 例$出现远处转移者#调强组为 9L
例#常规组为 LJ 例$局部失败并远处转移者#调强
组为 H 例#常规组为 U 例%
!"! 远期疗效
两组 M 年无局部复发生存率差异有统计学意义
!X8VX\ R,V XHVW\#%9]MVWXL#"]HVH98"#调 强 放 疗 组
高于常规放疗组!见图 L"% 两组 M 年局部区域控制
率差异有统计学意义 !8HVM\ R,V WXVF\#%9]WVMHH#
"]HVHLHW"#调强放疗组高于常规放疗组!图 9"%
分层分析显示#两组患者!["期无局部复发
生存率&局部区域控制率差异无统计学意义!8WVH\
R,V XUVX\#"]HV98H$X8VH\ R,V WXVJ\#"]HVLUW"% #[
$期鼻咽癌患者两组无局部复发生存率& 局部区
域控制率差异有统计学意义 !XXV9\ R,VWJV9\#"]
HVHM8$X8VH\ R,V WXVJ\#"]HVHLW"%
张 瑜!等V 初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究
图 L 两组患者无局部复发生存率比较
:$*;#& L T&5">,&Z/#&& ,;#R$R"5 #"%& 1/ >"%$&0%, ^$%2 >#$."#+
0",1>2"#+0*&"5 6"#6$01." %#&"%&O ^$%2 $0%&0,$%+Z.1O;5"%&O
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图 ! 两组局部区域控制率比较
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-+1)03+&5-$’+, *+&*#-)4+ .&’+.’6 2#.3 789: +&4 +-6 ;9:
两 组 < 年 无 进 展 生 存 率 差 异 无 统 计 学 意 义
!=>?<@ A1? B<?C@"!!DE?FEG"!DH?!GE#$< 年无远处转
移生存率差异无统计学意义%CC?B@ A1? CF?<@"!!D
H?HF!"!DH?CG=&’ 两组总生存率差异无统计学意义
!CC?>@ A1? =G?C@"!!DE?F<="!DH?!<B&"见 图 F’
!"# 急性放射损伤比较
从表 ! 可以看出" 调强组与常规组照射野急
性皮肤反应发生率( 急性口干发生率差异有统计
学意义"而急性口腔黏膜反应发生率(骨髓抑制发
生率差异无统计学意义’
!"$ 晚期放射损伤的比较
从表 F 可以看出" 调强组患者颈部纤维化发
生率(张口困难严重程度发生率较轻"而听力下降
程度!听力损伤&差异没有统计学意义’ 放射性脑
损伤发生率调强组 E 例"常规组 ! 例’ 放射性颅神
经损伤发生率两组没有明显差异’ 未观察到放疗
区域的第二原发肿瘤’ 从表 < 可以看出"两组放疗
后 的 口 干 发 生 率 在 治 疗 后 半 年 (E 年(! 年(F 年(
< 年均有明显差异" 调强放 疗 后 患 者 口 干 明 显 较
轻’ 随着时间推移" 两组患者口干症状均逐渐减
轻"但调强组患者恢复更快’ 多数调强放疗患者在
放疗 F 年后没有明显的口干’
# 讨 论
放 射 治 疗 始 终 是 鼻 咽 癌 的 主 要 治 疗 手 段 "近
年来人们期盼着调强放疗能给患者带来更多的获
益’ 本研究采用调强放疗与常规放疗同期对照方
式"使影像诊断技术的进步导致的分期漂移(综合
治疗模式的应用以及放疗辅助设备的使用在两组
间一致$同时通过配对研究"使影响预后的因素除
放疗方式外"其余因素无明显差异"以此来探讨两
组间存在的差异’
研究显示""I#期鼻咽癌患者 < 年无局部复
发生存率(局部区域控制率差异有显著性’ 与近期
文献报道一致 )="C*’笔者认为"对于晚期鼻咽癌患者
靶区往往范围大"且靶区形状极不规则"靶区与脑
干等重要脏器相邻紧密’调强放疗采用多野照射技
术"高剂量区较好地覆盖了靶区"靶区剂量分布较
合理"其 >G@的体积能达到处方剂量"并能够做到
张 瑜!等? 初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究
图 F 两组总生存率比较
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-+1)03+&5-$’+, *+&*#-)4+ .&’+.’6 2#.3 789: +&4 +-6 ;9: +&4
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表 ! 两组鼻咽癌患者的急性放射反应比较!例数"
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表 ! 两组鼻咽癌患者的晚期放射损伤的比较!例数"
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高剂量区和低剂量区的梯度转换#正常组织受到较
好的保护$由于靶区范围大#其中心乏氧区增大#需
要高剂量才能加以控制#而常规放疗受限于射束方
向单一以及危及器官耐受剂量偏低的缘故#使得提
高靶区剂量与降低正常组织剂量这一矛盾显得突
出#常规放疗往往是为了保护正常危及器官而使靶
区无法得到应有的高剂量照射#并且射野边缘的低
剂量也是常规放疗技术的一大缺陷$ L’@ 等 %6&比较
了鼻咽癌 ()*+ 与常规放疗的治疗计划#靶区 6.M
体积的放疗剂量调强为 4J KH#常规为 .3I. KH$
在分层分析中# !N"期鼻咽癌患者 O 年无局
部复发生存率’ 局部区域控制率差异无统计学意
义$原因主要有以下两方面(首先#早期鼻咽癌患者
靶区小#)*( 影像技术能清晰地显示靶区范围#即
使用常规的二维照射技术也能很好地包绕靶区#漏
照可能性小)其次#本组常规放疗!N"期患者中有
P/I,M!Q3 R J1"在 计 划 性 外 照 射 后#接 受 了 近 距 离
腔内治疗$腔内治疗可以认为是一种小局部的调强
治疗#对于鼻咽腔内的肿瘤#它同样可以很好地提
高靶区的剂量$ 因此#常规外照射加近距离腔内治
疗对早期鼻咽癌患者也是一种较好的治疗手段#由
此就削弱了调强放疗技术所凸显的优势$
研究显示# 调强组与常规组无远处转移生存
率’无进展生存率差异无统计学意义$ 两组均有 0,
例发生远处转移#占 ,,I,M!0, R ,61"$ 本研究在诱
导化疗’同步化疗以及辅助化疗上#两组都均衡分
布#化疗不直接对结果产生影响$ 研究还发现#调
强 组 与 常 规 放 疗 组 比 较 5 年 总 生 存 率 分 别 为
JJI6M和 3.IJM#虽 无 统 计 学 意 义#但 从 总 生 存 曲
线上看#已显示调强放疗的优势趋势$ 两组无显著
性差异的原因可能与随访时间不足有关$ 至于调
强放疗是否能降低远处转移率#最终提高生存率#
或仅是一种局部治疗的手段# 还需要更长时间随
访以及更大宗的病例研究才能验证$
在急’慢性放射损伤方面#本研究显示不论是急
性口干#还是放疗后的口干反应#都显示出调强放疗
能减轻放射损伤$ 近期大量文献已证明这一点$ 有
研究报道#腮腺组织受到超过 5. KH 的照射#损伤几
张 瑜!等I 初治鼻咽癌调强放疗与常规放疗的同期对照研究
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表 = 两组鼻咽癌患者的放疗后口干反应比较!例数"
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