欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南介绍.pdf

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欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南介绍.pdf 搴期山鲷蝌第23卷第14期加憾年7月.,由叫锄黼.眦23融14.触∞唯 ·诊断标准·治疗方紊· 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南介绍 甘小庄.宋国维 (首都儿科研究所,北京100020) h删uc60n of European(Ⅺn靶nsI塔GlIjdeⅡnes蛐n地M【an卅蛐nt of N∞曲瑚R姻枷ratory Distre鹤$唧旧“岫e GAN xi∞一z‰ng,soNG ct‘o一加西 (Capital Institute of Pedia嫡c8,Beijing 100020,Clli眦) 摘要:欧洲一组新生儿专家回顾了截至200r7年的证据,提出了治疗新生儿呼吸窘迫综合征(NRDs)的共识指南。产前给予激 素预防NRDs有肯定作用,但尚不清楚重复治疗是否安全;对于稳定的刚出生的早产儿的许多处理,包括氧疗、正压通气等尚缺乏证 据。肺表面活性物质替代治疗对于处理NRDS至关重要,但最好的药物、理想的剂量和不同孕期应用次数尚不清楚;指南提出尽量 应用鼻塞正压通气,避免机械通气;为使NRDS患儿有最好的转归,有必要提供理想的支持护理,包括维持正常体温、给予适当液体、 良好的营养支持、处理动脉导管未闭和循环支持以保持足够的血压。 实用儿科临床杂志.20憾。23 lHl:n铂一ll柚 关键词:呼吸窘迫综合征;肺表面活一l生物质;持续呼吸道正压;婴儿,新生 中图分类号:R722.1 文献标志码:A 文章编号:1003—515x(2008)14一1136一晒 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是由于早产儿肺结 构不成熟、缺乏肺表面活性物质(Ps)引起。患儿在出生 或出生2 d内病情渐加重,早期临床表现为呼吸窘迫伴发 绀、呻吟、肋骨凹陷和呼吸急促,若不治疗,可发生进行性 低氧血症和呼吸衰竭,甚至死亡。主要根据血气分析确 定。按照“Ve珊0nt O小rd Neo眦tal Network(Ve珊ont o)【. fo耐新生儿网)”定义,当患儿在吸入空气下,p.(O:)< 6.6 kPa,有中心性发绀或需要吸人氧气才能维持 p。(O:)>6。6 kPa,同时胸部x线片显示毛玻璃样改变和 支气管充气征可诊断为NRDS。 治疗NRDs的目的是提供不良反应最小的干预,使 尽可能多的患儿存活。许多预防和治疗NRDS的策略和 方法在过去40 a的临床试验中得到发展和验证,其中许 多已被系统回顾。2007年初,欧洲的一组新生儿专家根 据目前的证据在更新治疗新生儿NRDs指南上取得了共 识¨1。现介绍如下。证据水平和建议级别见表1。 裘l治疗觚U陷证据水平和建议级别 证姑水平 至少一个高质量随机对照试验的荟萃分析或一项直接应 用于日标人群自.足够/J度的高质量随机对照试验 其他的随机对照试验的荟萃分析或一个高质量的病例对 照研究的系统回顾或一个低级有显著意义和因果关系的 随机对照试验 一个很好实施的低偏差的病例对照或队列研究 来自一系列病例报告或专家意见的证据 l产前治疗 1.1 NRDs的治疗应从新生儿出生前开始,儿科医师是 组成围生队伍的一部分。具有NRDS高危因素的早产儿 应在具备适宜技术、能够使患儿稳定和进行呼吸支持,包 括气管插管和机械通气(MV)的中心接生。当早产、胎膜 收稿日期:2∞8一∞一15。 作者简介:甘小庄.女,主任医师,教授,研究方向为呼吸系统疾病与危 重症。 早破时给孕妇应用抗生素和抗分娩药物可使胎儿暂缓出 生,安全转送到围生中心并使孕妇产前应用的激素发挥 作用,减少新生儿死亡的风险。产前给予1个疗程的激 素对于母亲和胎儿无明显不良反应。国外多采用倍他米 松,倍他米松是选择性激素,与地塞米松相比,能使胎儿 肺发育成熟,减少囊性脑室周围白质软化。建议产前给 所有可能35孕周前早产的孕妇激素治疗,1个疗程肌肉 注射2剂倍他米松,12 mg/剂,间隔24 h。在孕妇应用激 素24 h一7 d接生新生儿是合适的。产前是否重复应用 激素一直有争议。动物实验显示,产前重复应用激素后 动物脑髓质有改变。一项大的队列研究观察到增加产前 激素应用,新生儿头围减少。最近CocI眦·e系统回顾未 建议产前常规重复激素治疗。 1.2建议 1.2.1临床医师应该予所有<35孕周早产包括有早产 风险、前置胎盘出血、胎膜早破或任何选择性的提前生产 的孕妇产前单疗程的倍他米松治疗,因为产前激素治疗 明显减少NRDs发生率、新生儿死亡、脑室内出血和坏死 性小肠结肠炎(NEC)(A)。 1.2.墨每隔6小时给予胎膜早破的母亲500 rng/次红霉 素,可减少早产风险(A)。 1.2.3对于早产,有理由不应用抗分娩药物。因为无确 切证据提供这类药物可改善预后,但临床医师应考虑短 期应用抗分娩药物以完成1个疗程的产前激素治疗和 (或)有利于胎儿在宫内转运至围生中心(A)。 1.2.4尽管对应用了1个疗程激素但未生产的孕妇给 予第2个疗程的治疗,这有可能进一步减少NRDS发生 率,但无其他重要的临床益处,也不推荐应用(A)。 2产房(接生室)治疗 2.1 PS缺乏的患儿很难有足够的功能残气量和维持肺 泡充气。许多患儿传统应用气囊和面罩通气和100%的 别一塑A B c D 建一 寮l用山禾州瞄第23卷第14期20惦年7月_,铆f饿n鼬.眦23胁.14.M加憾 氧气复苏;早期气管插管预防应用Ps后用纯氧继续MV。 目前有证据表明,用纯氧复苏与足月儿和近足月儿的病 死率增加有关。纯氧对早产儿也是有害的,与空气复苏 比较,氧气复苏减少了出生2 h患儿20%的脑血流量和 降低了肺泡/动脉氧分压梯度。此外,未控制的潮气量, 无论太大或太小对于未成熟的肺都是不利的。持续呼吸 道正压(cPAP)在产房已得到广泛应用,尽管目前还不清 楚它是否减少了Ps应用和MV。新生儿出生后的过渡阶 段,在5 min内氧饱和度为60%一90%,脉搏血氧仪可确 定患儿是否超出这个范围,帮助指导调整吸入氧体积分 数。因为早产儿的临床试验受到限制,建议的力度较弱。 2.2建议 2.2。l在保证足够的心率反应(>100次/Illin)下,要尽 可能应用最低的氧体积分数进行复苏,可减少脑血管收 缩(B)和病死率(B)。 2.2.2通过面罩或鼻塞复苏时,开始至少应用0.490一 0.588 kPa CPAP稳定呼吸道和建立功能残气量(D)。 2.2.3如果需要正压通气复苏,调整复苏仪器,限制或 测量峰吸气压,可降低肺损伤风险(D)。 2.2.4如果患儿对应用面罩的正压通气无反应或需要 Ps治疗,应保留气管插管(D)。 2.2.5应用脉搏血氧仪指导复苏时的用氧,目标是避免 高氧峰;必须记住,出生后过渡期的正常氧饱和度可以在 50%一80%(D)。 3 Ps治疗 过去的20多年,Ps治疗已使新生儿呼吸治疗发生革 命,许多方面已得到多中心随机对照试验的检验和荟萃 分析。Ps无论作为预防还是抢救治疗均减少了NRDS或 NRDS风险患儿的气胸(肺气漏)和新生儿病死率。目前 临床试验聚焦在确定合适的剂量,应用最好的方法和最 好的PS制剂。 3.1 PS剂量和重复应用 应用Ps最基本的是需要一 支有经验的新生儿复苏/稳定队伍。至少100 mg/kg的磷 脂是需要的,但有证据显示200 rng/kg磷脂可能对诊断为 NRDs患儿有更好的疗效。绝大多数临床试验应用一次 性滴入或超过l min的快速滴入给药,Ps有更好的分布。 应用一个双腔的气管插管可以不脱离呼吸机给予Ps,减 少给药后短期的不良反应如低血氧和心动过缓。对于,,一 NRDS,越早给予PS,效果越好。与晚期抢救应用、PS相 比,<3l孕周的患儿应用预防性Ps可降低病死率[相对 风险度(艘)O.61;95%可信区间(口)O.48一O.77;需要 治疗数量(NNrI’)20]和肺气漏(艘o.62;95%c,0.42— 0.89;NNT 50),但也可能让一些患儿应用气管插管和过 度治疗。这些试验是在产前较少应用激素时代进行的。 因此,较低孕周患儿(<27孕周),推荐预防性应用PS是 合理的。应用微泡稳定试验可个体化地预计患儿是否发 展为NRDs,减少不必要的插管,但它没有得到广泛的应 用。应尽可能早治疗有可能发展为NRDS患儿,这也包 括产房中未确诊为NRDs而得到预防Ps治疗的高危患 儿。对于需要Ps的患儿,也可应用“INSURE”技术(气管 插管一PS-拔管应用cPAP,intubate-surfactaIIt.extubate to Cn蟑)。这个方法通过随机对照试验显示能减少MV的 需要。越早给予Ps治疗,越能避免MV。应用Ps一段时 间后,可能需要再次给药。随机对照试验显示,2剂Ps效 果好于单剂。一项关于pDrc£aIlt ah研究显示,与单次剂 量相比,应用多剂(2、3剂)Ps降低了病死率(13%伪 2l%)和肺气漏(9%体18%)。重复应用有2种方法:第 一种是首次给药后经过一段固定的时间再重复给药;第 二种主要根据儿科医师的处方重复给药。后者更灵活、 更常见。 3.2 Ps制剂 目前已有几种治疗新生儿NRDs的PS制 剂,包括合成的(不含蛋白)和自然的(来源于动物肺)制 剂见表2。一项随机对照研究的荟萃分析显示自然PS 好于合成的PS,降低了肺气漏和病死率。因此应选择自 然Ps治疗NRDS。比较自然牛Ps c施ctant和bemct册t 的试验显示,给予预防或抢救治疗,二者转归均无显著差 别。比较Poractam ah(猪肺)和bemctaIlt(牛肺)作为抢 救治疗时显示前者更迅速地改善了氧合和有降低病死率 的趋势。比较200 n礓r/kg的po瑚Lct柏t ah和100 mg/kg的 be瑚Lctant治疗NRDS,前者在改善生存率方面优于后者。 3.3建议 3.3.1 NRDS或NRDS高危患儿应给予Ps治疗,能降低 病死率和肺气漏(A)。 3.3.2预防治疗(出生15 min内)PS应给予几乎<27 孕周患儿和考虑给予>26孕周,<30孕周在产房需要气 管插管或其母亲产前未进行激素治疗的患儿(A)。 3.3.3 Ps抢救治疗应尽早予有NRDS证据如增加了对 氧的需求而尚未治疗的患儿(A),当NRDs进展需要干预 时,每一个围生中心需有自己的方案(D)。 3.3.4如果患儿有NRDs进展证据,如需要持续氧疗和 MV,或应用0.588 kPa CPAP时需要大于500 mⅣL氧,应 给予第2剂,甚至第3剂Ps(A)。 3.3.5对于已用CPAP的患儿,经评估需用MV,应予第 2剂Ps(D)。 3.3.6 自然Ps应优先(相对于合成Ps)给予NRDS患 儿,因为其降低了肺气漏和病死率(A)。自然Ps中的牛 制剂beract肌t和calIkt蚰t的药效是同样的,200 mg/kg 的pomtaIlt地(猪)作为抢救治疗,和b哪ct觚t相比,改 善了生存率(B)。 3.3.7如果可能,应尽可能缩短MV时间。予Ps后如 果患儿状况稳定应立即(或早期)拔管应用CPAP(B)。 4稳定后氧疗 4.1在NRDS的紧急处理阶段,目前尚无确切证据指导 理想的血氧饱和度目标治疗。对成熟息儿复苏的研究显 朝岫州鳞孪刍第∞卷第14明2哪年7月_,删踟删妇.眦∞Ⅳ口.14.M2啷 示,空气复苏比用纯氧恢复更快,有较少的氧损伤,二者 在长期转归方面无差别。新生儿期后的数据显示,为了 预防晶体后纤维化(ROP)和支气管肺发育不良(BPD), 接受氧疗的早产儿应维持<93%,不超过95%的氧饱和 度目标。有研究发现在此范围内维持较高的氧饱和度未 显示任何改进眼疾患转归,减少发展为ROP的潜在益 处,而处于高氧的患儿有更多的呼吸症状并增加了慢性 氧依赖的发生率。在任何时候应避免额外的氧暴露。没 有理由相信出生前几天的患儿较以后能更好耐受高氧。 有数据指出,氧饱和度波动增加了ROP的发生率,也是 有害的。应用自然PS后可能出现1个高氧峰,与增加了 I度和Ⅱ度脑室内出血有关。 为减少氧自由基诱导的肺部炎性反应,抗氧化剂如 维生素(Vit)A、VitE和超氧化物歧化酶已应用于可能发 展为BPD的高危患儿。迄今只有VitA显示是有希望的, 肌内注射较对照组明显减少了BPD发生。 4.2建议 4.2.1对于氧疗患儿,任何时候应维持低于95%氧饱和 度,可减少ROP和BPD(D)。 4.2.2予PS后,迅速减低氧体积分数避免氧峰出现,因 为高氧峰与I度和Ⅱ度脑室内出血有关(C)。 4.2.3肌内注射ViLA可减少BPD的发生,需要肌内注 射3次/周,连续4周(A)。 衰2目前几种治疗N砌Ds的粥制剂(20盯) 来源名称 商品名 来源 制造者 每剂剂量(容积) PIIfn∞lalIt ALEc 合成 BritaIlnia(uK) 不再生产 鼬V卵taIIt mv砒ct 牛 Lyomad‘(Gemmy) 50 m∥kg(1.2 mVkg) Bu强 BLEs 牛 BI玉Is BiochelIIi∞_18(Cnad且) 135 mg/kg(5.O mL/kg)‘ Po眦t¨t ah CⅢ吼lrf 猪 cIIi∞i Famaceutici(Italy) 1∞一200 mg/kg(1.25—2.50 mL/lqg) coH溉ril Palmi“她 Ex∞uIf 合成 Glax0Sm汕I(1ine(usA) “mg/kg(5.o mL/l【g)‘ caIkt∞t IrI钿uIf 牛 0NY Inc.(uSA) 105 mg/l【g(3.0 mL/kg)‰t肌‘-TA su血cten 牛’r执yo tarlabe(Jap肌) 100 m∥kg(3.3 mL/kg)’ hIcin∽taIIt s曲xin 合成 Di酏overy Labs(uSA) 未注册 里竺竺! !竺,竺竺 生璺竺垫堕!型坠2 1塑竖:竖l兰:Q竺型竖2 ’欧洲无供给 5 CPAP在治疗NlmS中的作用 5.1 cPAP可用于替代MV给NRDS患儿提供呼吸支 持。最近的随机试验尚缺乏数据显示CPAP在这一人群 的效果。MV对不成熟肺是有害的,如有可能,应尽量避 免。如果患儿气管拔管脱离呼吸机应用CPAP,至少需要 O.490 kPa压力才能减少再次插管。尚无好的证据显示 应用CPAP将预防Ps缺乏。通常轻度NRDs患儿总是用 CPAP而未得到PS治疗。越早应用C队P,越有机会避免 MV。无证据显示提供经鼻cPAP的不同仪器的长期转归 有任何差别,但有研究提示应用短的双侧鼻塞CPAP在 减少再次插管方面优于单侧鼻塞。最近婴儿气体驱动装 置发展了一种同步鼻塞通气技术。小规模试验显示鼻塞 备用通气降低了窒息患儿拔管失败率。研究显示NRDs 患儿用鼻塞通气和单用CPAP比较,减少了呼吸功,但尚 无长期随访数据,需要更大范围的试验来证实。 5.2建议 5.2.1 所有NRDS高危患儿,如<30孕周未行MV者开 始均应用CPAP,直到临床状态被确定(D)。 5.2.2为减少MV的需要,对NRDS患儿应早期应用Ps 和CPAP(A)。 5.2.3应用短的双侧鼻塞如气体驱动系统,而不是单侧 鼻塞减少了气管插管的需要(C);CPAP至少需0.588 l以 压力才能减少刚拔管又再次气管插管的需要(A)。 6机械通气策略 6.1 MV目的是提供造成最小肺损伤,最小血液动力学 损害和其他不良反应(如与神经损害有关的低碳酸血症 等)的通气,产生可接受的血气值。在PS治疗NRDs前, MV降低了NRDS的病死率。MV可分为间歇正压通气 (IPPV)和高频振荡通气(HFOV)。MV的原则是保持理 想的肺容量和提供足够的呼气末正压(PEEP)或持续膨 胀压(CDP)(HFOV时),使肺在整个呼吸周期中开放、稳 定。应用MV治疗NRDs可分为4个阶段:复张、稳定、恢 复和撤机。IPPV、PEEP(常规机械通气)和CDP(HFOV), 对于复张是至关重要的,在肺的压力·容积曲线中保持顺 应性更好的呼气支可达到稳定。一旦MV稳定,如果 NRDS患儿临床状态平稳,血气可以接受,就应该迅速地 拔管撤机。低碳酸血症增加了BPD和脑室周围白质软化 风险,应尽量避免。在常规模式下,平均呼吸道压(MAP) 0.588—0.686 kPa;HFOV时CDP 0.785~O.833 kPa,甚 至很小新生儿也可以成功拔管。拨管后应用鼻塞CPAP 可减少再次插管风险。 MV对肺都是有潜在危害的,使肺损伤最小化的策略 是保持理想的肺容量而避免过大潮气量和萎陷。以前认 为最好应用HFOV,然而随着肺保护策略和低潮气量常规 通气应用,认为HFOV优于PEEP,可减少BPD发生率的 观念已被弱化。方法和技术较通气模式更重要。应该使 用其所在医院最成功的方法。HFOV作为抢救严重的呼 吸衰竭是有用的,抢救性HFOV减少了新的肺气漏,但仍 要注意其增加了早产儿发生脑室内出血的风险。应用Ps 改善了肺顺应性和肺容量。若MV患儿应用PS后病情 恶化,应考虑是否肺过度膨胀。短期肺损伤可导致肺气 寮I用山翻懈刍第23卷第14期2∞8年7月_,。切f锄黼。眦23^『D.14。眦加憾 漏,如气胸和肺间质气肿;长期可致BPD。 目前有了许多新的通气模式,流量传感器可精确监 测呼吸用力和测量吸气及呼气容量。这些新的呼吸机模 式绝大多数进行了小范围的临床研究。目标潮气量通气 在避免过度通气和减少低碳酸血症方面是有用的,但尚 无长期随访数据支持其常规应用。患者触发或同步通气 在年龄非常小患儿撤机过程中可以缩短MV时间,但对 于存活或减少BPD方面还无长期有益的证据。在撤机过 程中,允许较高的p。(cO:)有利于早期拔管,但尚无足够 的证据支持这个方案。咖啡因治疗有利于成功拔管和减 少BPD,但需要长期随访数据确定其安全性。吸入一氧 化氮(iN0)也应用于早产儿,以期减少通气一灌注比例失 调和减少肺气漏,但也没有清楚的证据显示它改善了预 后或减少BPD的风险。 6.2建议 6.2.1呼吸衰竭患儿应该用MV治疗,因为它改善了生 存率(A)。 6.2.2 MV模式都能引起肺损伤,应尽可能短期应用,一 旦有成功拔管的时机,尽快脱机(D)。 6.2.3尽可能避免低碳酸血症,因为它增加了BPD和脑 室周围白质软化风险(B)。 6.2.4患儿气管拔管后,应用鼻塞CPAP治疗,因为它减 少了再次插管的风险(A)。 7脓毒症的预防治疗 7.1早期发生的B族链球菌(GBS)疾病是新生儿期最 常见的严重感染的原因对于感染了GBS的产妇,可以 通过分娩期预防性应用抗生素减少早期发生脓毒症的风 险。GBs脓毒症早期发生相当少(1/l 000),但高达30% 的早产患儿将死亡,存活者也有相当高的神经系统损害, 特别是脑膜炎患儿。早产,连同其他风险因素,增加了感 染GBs的可能性。GBs肺炎早期发生症状和NRDS相 似。因此考虑给所有NRDs患儿做血培养和寻找脓毒症 证据,如白细胞减少,血小板减少,cfuP增高筛查脓毒症。 针对GBS,要予所有NRDs患儿抗生素治疗,直到脓毒症 被除外或48 h后血培养阴性停用。 7.2建议 对于NRDS患儿应在给予青霉素或氨苄西林前常规 行血培养(D),可减少早期发生GBs感染引起的死亡。 尽管目前还无随机对照试验数据支持这种方法。 8支持治疗 为使NRDS患儿有最好的预后,需要有理想的支持 治疗,包括维持正常的体温,适当的液体和营养支持,处 理动脉导管未闭(PDA)和循环支持以维持足够的血压。 8.1温度控制 维持足月儿体温的传统方法对于未成 熟儿是无效的,推荐应用其他加热技术。新生儿出生后 立即采取各种措施减少热损失以防止低热,改善存活率。 可以用事先预热的毯子裹住和擦干新生儿的身体,移走 ·1139· 湿毯子,保持患儿远离冷源,应用自动控制的辐射暖箱。 应用聚乙烯袋或裹布将减少产房处理造成的低热,<28孕 周的早产儿转送到NIcu。虽然还没有长期的随访研究,不 清楚这种技术是否有产生高热的风险,但可减少医院的病 死率。在NIcu,辐射暖箱可被应用,与暖箱比较,尽管应用 了防热丢失屏障,但增加了不显性失水,应尽可能缩短使用 时间。暖箱中的早产儿,其体温被自动控制在36℃,降低 了病死率。建议腋下温度应维持在36.1~37.O℃,腹部 皮温维持在36.0—36.5℃。 j 8.2液体和营养处理 ,一 8.2.1目前来自随机对照研究证据不足以说明水和电 解质治疗在NRDs和BPD病理中起了主要作用。出生头 几天细胞外水和钠丢失是在生理范围内,每天称体质量 有助于帮助指导液体处理。虽然增加液体摄人使PDA、 BPD和NEC的发生率增加,但有较少的证据说明限制液 体摄入有一个好的作用。绝大多数患儿开始静脉内给予 液体70~80 mL/(kg·d),并应限制钠,尿多后给予。无 证据支持NRDs息儿应用利尿剂。 早期营养支持是NRDs患儿整个治疗中很重要的一 部分。起初不可能肠道喂养,所以应给予肠道外营养 (PN)以提供足够的能量和氨基酸,防止负平衡,增加蛋 白合成和氮储留促进早期生长发育。既往营养是缓慢地 给予,近来有学者认为,可在早产儿出生1 h安全提供他 们所需的葡萄糖、氨基酸和脂肪等全营养。早期随机试 验显示PN增加了28—30孕周NRDs早产儿40%的生存 率,缩短了住院时间。肠道喂养是否安全,取决于有否血 液动力学问题,如低血压、PDA和有否吲哚美辛治疗。 NRDs本身不是肠道喂养的禁忌证。如果患儿稳定,可给 予少量的母乳喂养。应尽早从最小量开始肠道喂养或富含 营养的母乳喂养以促进胃肠道功能成熟和加强,减少全肠 道喂养不耐受的时间,增加体质量,缩短住院时间。一项 Cochme回顾显示应用母乳喂养未增加NEC的风险。 8.2.2建议 8.2.2.1 绝大多数暖箱中的患儿应开始静脉予70— 80 mL/(kg·d),保持暖箱湿度大于80%(D)。 8.2.2.2早产儿液体和电解质治疗应个体化:允许每天 体质量损失(总损失15%)2.5%一4.O%,而不是固定的 规定(D)。 8.2:2.3钠在患儿出生后前几天应限制,仔细监测液体 和电解质平衡,尿多后给予钠(B)。 8.2.2.4应早期通过PN予蛋白、卡路里和脂肪,因为这 些改善了患儿生存率(A)。 8.2.2.5应在NRDS患儿稳定后开始少量的肠道喂养, 因为它缩短了住院时间(B)。 8.3血压的维持 8.3.1 动脉低血压与早产儿患病率和病死率增加有关, 但有较少的证据说明低血压治疗改善了临床预后。正常 可接受的血压值尚缺乏数据确定。许多临床医师将维持 ·1l柏· 毒姻山奔州嘲津刍第23卷第“期2懈年7月.,却叫c酝^幽咖.眦勰№14.M2嘲 平均动脉压在孕周之上作为治疗的目标。早产儿的全身 血压和心排出量不是紧密相关。心排出量和组织灌注对 于决定预后是最重要的。当存在PDA时,在B超上测定 心排出量很困难。通过尿量和是否有明显的代谢性酸中 毒可以确定组织灌注是否正常。 NRDs急性阶段的低血压很少与低血容量相关,容量 扩张应限制在lO~20 mL/kg,应用胶体液增加了病死率 和氧依赖,当怀疑有低血容量时最好用晶体液。从短期 效果看,治疗早产儿低血压应用多巴胺优于多巴酚丁胺, 但如果低血压是心力衰竭引起,应用多巴酚丁胺是更合 适的选择。在常规治疗失败下,可应用氢化可的松治疗’ 低血压。但如果患儿已经用吲哚美辛治疗,氢化可的松 有增加肠漏的风险。 8.3.2建议 8.3.2.1 当有低组织灌注症状时,应进行抗低血压治疗 (C)。 s.3.2.2应用多普勒超声可监测全身血液动力学,确定 低血压机制和指导治疗(D)。 8.3.2.3在无心脏超声时,低血压首次液体扩张应用10 mL/kg 9 g/L盐水纠正低血容量(D)。 8.3.2.4如果容量扩张不能满意地改善血压,可用多巴 胺[2—20“∥(kg·rnin)]丽不是多巴酚丁胺治疗(B)。 8.3.2.5 如果最大剂量的多巴胺不能满意地改善血压, 可用多巴酚丁胺[5~10彬(1【g·Tnin)]或肾上腺素[O.01— 1.0斗∥(kg·rnin)]静脉泵推(D)。 8.3.2.6当常规治疗不可逆低血压无效时,可用氢化可 的松(1 mg/kg,每8 h给予1次)(B)。 8.4 PDA治疗 8.4.1 PDA对于NRDS极早产儿可出现临床问题。预 防性应用吲哚美辛将减少PDA和颅内出血(IVH),但与 不应用比较,长期转归无显著差别。当有早期PDA症状 例如脉压差宽的低血压可以选择应用吲哚美辛或布洛 芬,尽管布洛芬有较低的肾脏不良反应,但它们治疗效果 是同样的。目前应用吲哚美辛,布洛芬或外科结扎治疗 PDA尚无足够的短期益处或改善了长期效果的证据。对 于无症状或有症状的PDA患儿,必须根据临床体征和超 声检查个体化确定药物或外科治疗效果。 8.4.2建议 8.4.2.1 吲哚美辛的预防应用减少了PDA和严重的 ⅣH,但没有长期效果差异的证据,因此不能予确切的建 议(A)。 8.4.2.2如果决定用吲哚美辛或布洛芬治疗关闭PDA, 它们的药效是同样的(B)。 有NRDS风险早产儿应在具有适当治疗条件(包括 机械通气)的围生中心出生。如果可能,应尽可能延期出 生,使产前应用的可的松发挥最大作用。接生时,当患儿 有足够心率反应(>loo次/IIlin),应轻柔复苏,避免过大 潮气量和暴露在100%氧下。对于极早产儿,考虑在产房 气管插管,预防性应用Ps;对于较成熟儿,应尽早用 Cn心;如果患儿出现NRDS症状,可以应用Ps抢救。自 然PS应在NRDs过程中尽早应用。更成熟患儿常在予 Ps后立即拔管应用CPAP并需个体化判断能否耐受。对 于需要MV患儿,要尽可能短时间应用,避免高氧和低碳 酸血症。如果NRDS进展,重复剂量的PS是需要的。拔 管后患儿应用CPAP通气,直到患儿病情平稳。同时,予 NRDS患儿支持治疗也是基本需要的。应用抗生素直到 除外脓毒症;全程维持体温在正常范围;予营养支持和保 持液体平衡;开始予PN;常规监测血压;目标性维持正常 组织灌注。如果必要,应用血管活性剂和给予药物关闭 PDA。 参考文献: [1]sweetD,Bev妇.q眦G,c8IIIidHV,甜以.EⅢ叩咖c∞鲫哪gIlideli嘟 蚰tIle mBna舭Ient 0f珊瑚删陀叩i厢tory di曲懈s 8”IdmI∞[J]..,胁 ,刎^倒,2007,35(3):175一186. 1本文缩辑:王寮■l (上接第112l页) 如下腔静脉肝下段缺如等也有通过 右颈内静脉途径成功封堵PDA的报道¨’,而通过单一动 脉途径成功封堵PDA尚未见报道。 通过单纯动脉途径封堵PDA,不伤及静脉血管,可减 少因静脉损伤所引起的血栓性疾病的发生,术后卧床时 间短,简化了手术程序。但应注意:较大缺损需8F以上 直径的输送鞘管,会对股动脉产生较大损伤;常规PDA 封堵所用封堵器为单盘状结构,封堵器置入后封堵器的 单盘在降主动脉侧,如采用单纯动脉途径进行封堵。由于 和常规术式的封堵器输送方向相反,封堵器的单盘则在 肺动脉侧,因此该途径不能应用普通PDA封堵器,而只 能改用VSD封堵器进行封堵;采用单纯动脉途径封堵 PDA,封堵器释放前,无法行主动脉弓降部造影,对封堵 器是否造成主动脉狭窄缺少造影资料,因此心脏超声必 须准确、可靠。鉴于以上情况,作者认为对于PDA封堵 仍应采用文献⋯推荐的常规方法进行,除非由于各种原 因无法通过静脉建立轨道,在保证安全的情况下,才能尝 试应用单纯动脉途径进行封堵,术前应充分考虑到患者 的病变特征、动脉血管的承受能力及医院的具体条件。 参考文献: [1]<中华儿科杂志>编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南 [J].中华儿科杂志.2004。42(3):234—239. [2]王震,高磊,解启莲,等.经导管单纯静脉途径封堵动脉导管未 闭[J].临床荟萃.2007,22(14):1025一1026. [3]盛晓棠,朱鲜阳,崔春生,等.经特殊途径封堵动脉导管未闭3啻鼍的 临床分析[J].心脏杂志,2005,17(3):290—29I. 《本文编辑:申王羹l ...