简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段食管癌可行性研究及近期疗效分析.pdf
简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段食管癌可行性研究及近期疗效分析.pdf
!癌症" !"#$%&% ’()*$+, (- .+$/%*# 0112# 03$40%&506785062
!食管癌专栏!
59 淮安市第一人民医院
放疗科"
江苏 淮安 00::;;
09 南京医科大学附属淮安医院
放疗科"
江苏 淮安 00::;;
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通讯作者!于长华
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收稿日期!0112@1E@01
修回日期!0112@17@06
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"摘 要# 背景与目的! 对于颈及胸上段食管癌$ 三维适形放疗%:@=#G%$&#($+,
/($-(*G+, *+=#+>#($ >"%*+<L$:M@.NC&并不一定都能满足临床要求$而适形调强放射
治疗%#$>%$&#>L G(=),+>#($ *+=#+>#($ >"%*+<L$OPNC&又会占用大量的人力物力( 中国
医学科学院肿瘤医院定义了一 种简单调强放疗技术%&#G<,#-#%= OPNC$&OPNC&( 本
研究中我们应用 &OPNC 联合同期化疗治疗颈及胸上段食管癌$并分 析急性放射反
应 和 近 期 疗 效( 方 法 ! 对 :; 例 颈 及 胸 上 段 食 管 癌 的 原 发 灶 和 预 防 照 射 区 进 行
&OPNC 计划设计( 定义 0 个靶区#QCR5$给予 6E SL%095: SLT:1 次&的照射’QCR0$
给予 7E SL%593 SLT:1 次&的剂量$设计等角度 7 野 &OPNC 计划( 在开始放疗的第
5U7 天 和 第 02U:: 天 给 予 顺 铂%MMQ&V氟 尿 嘧 啶%7@WX&方 案 同 期 化 疗 0 个 周 期$
放 疗 结 束 后 03 天 原 方 案 重 复 0 个 疗 程 ( 结 果 ! 患 者 可 在 6 周 内 完 成 治 疗 计
简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段
食管癌可行性研究及近期疗效分析
朱卫国 4"0" 于长华 4"0" 韩济华 4"0" 李 涛 4"0" 周锡垒 4"0" 陶光洲 4"0
<1"272$: &-. #5+%$=$1%> 1??2’&’: +? #2>@72?21. 2-$1-#2$:=>+.,7&$1.
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!"#$
C M Y K
自颈部到上胸段食管与表皮的距离差异很大!
常规治疗中放射治疗颈胸交界食管癌常使用两个
前斜野交角照射! 食管和脊髓接受的剂量不均匀!
最高剂量与最低剂量相差 !"#以上" 而适形调强
放 射 治 疗 #$%&’%($&) *+,-./&$+% 0/,$/&$+% &1’0/2)!
3456$ 的优势即体现在应用物理手段优化靶区剂
量分布!可以实现高剂量的等剂量线与靶体积在三
维空间上的形状一致!而靶体积之外的剂量迅速下
降! 从而达到在不增加正常组织并发症的前提下!
提高肿瘤的照射剂量和局部控制率% 但 3456 技术
通常利用 478 形成多个子野!进行分步照射&(&’29
/%,9(1++&$% 子野数目过多!面积过小!会使患者治
疗时间延长! 体部器官运动会引起较大剂量误差!
每例患者的 3456 治疗计划都需要进行剂量验证!
为此需投入相当的人力物力% 针对上述问题!结合
本科室具体情况! 我们采用中国医学科学院肿瘤
医 院 的 简 单 调 强 放 疗 技 术 &($*2.$:$’, 3456!
(3456$’;(! 将 (3456 技术应用于 <" 例颈及胸上段
食管癌患者的治疗!并与复杂调强及三维适形放疗
进行剂量学比较!现将结果报道如下%
! 资料与方法
!"! 一般资料
!""= 年 > 月 至 !""= 年 = 月 淮 安 市 第 一 人 民
医 院 共 <" 例 颈 及 胸 上 段 食 管 癌 患 者 行 (3456 治
疗!其中男性 ;? 例!女性 ;; 例)年龄 @!AB@ 岁!中
位年龄 @B 岁%病变部位*颈段 ;> 例!胸上段 ;C 例)
病 变 长 度!@D" E* ;" 例 !@D;A=D" E* ;= 例 !F=D"
E* ! 例!经食管镜检均为鳞癌" 其中有 ? 例患者共
有 ;B 处 淋 巴 结 转 移 区 ! 最 大 淋 巴 结 <D@ E*G<DB
E*!直径H! E* 淋巴结 ;; 个!直径F! E* 以上淋巴
结 C 个"以直径F;D" E* 为淋巴结转移的依据&淋巴
结靶区勾画时与此标准不同!以F"D@ E* 为据$"
!"# 放射治疗
采用西门子 IJ8I5 加速器行放射治疗" 患者
仰卧于固定头架上! 采用头颈肩整体面膜固定!于
86 下连续扫描!扫描层厚 @ **!所有患者均经静脉
注射碘海醇造影剂动态扫描! 扫描时嘱患者平静呼
吸"获取定位图像后在 84K 计划系统内勾画出病灶
及重要功能器官的轮廓" 其各靶区勾画标准如下*
&;$原发肿瘤 L6M&命名为 L6M%N$*根据食管造影
片和 86 检查结果共同确定上+下界!参照有关研究
原则当食管壁厚度F@ ** 时则被认为是异常’!!<(!据
O+%(P$ 研究认为在多项检查中 86 所见病灶最长’<(!
所以本研究在食管造影片和 86 检查结果有异时!
以 86 检 查 为 根 据 % 淋 巴 结 以 大 于 @ ** 者 归 于
L6M#命名为 L6M%,$范围% #!$86M; 及 86M! 确定*
在原发肿瘤 L6M 勾画好以后% 参照史鸿云等’>(和王
军等’@(的研究结果及本科工作经验!在 L6M%N 上下
方向上外放 <D"Q<D@ E*! 左右前方向 <R9856 计划
外放 "D@ E*!后方外放 "D<A"D@ E* 作为 86M;!将锁
骨以上环甲膜以下淋巴引流区及胸部 !+>+@+B 淋巴
引流区包括进去作为 86M! #淋巴结分区据美国胸
科协会标准$% #<$S6M 确定*S6M;*考虑颈部及胸上
段食管癌受呼吸移动影响较小和膜体固定较好等因
素 ! 结 合 本 科 室 情 况 ! 于 86M; 外 放 "D@ E* 为
S6M;! 在 86M! 基 础 上 外 放 "D@ E* 为 S6M!%
84K>D<< 系 统 进 行 计 划 设 计*@ 野 角 度 为 "T+B!T+
;>>T+!;CT+!==T% 采用 (3456 技术!(3456 定义*指
单射野的子野数目平均!@ 个+ 子野面积";" E*!+
子野照射机器跳数";" 4U 的调强放疗技术% 约束
条件为 S6M;*?=#体积的剂量"C"D= L)#目标剂量
的 ?@# $! 允 许 @#体 积"CBD! L) #目 标 剂 量 的
;"@#$)S6M!*?=#体 积"@;D< L) #目 标 剂 量 的
?@#$!允许 <#体积"@?D> L)#目标剂量的 ;;"#$!
由于本单位 84K 系统 S6M! 包含 S6M;! 所以评价
S6M! 最高剂量仅在每层图像截面上评价) 双侧肺*
!!"!!@#!!<" !!"#)脊髓*;""#体积!>@ L)% 各
约束条件的优化权重 #V’$W1&$ 大小顺序为*S6M;F
S6M!F脊髓F全肺% 在满足计划要求后!于模拟机下
进行移位% 由于 (3456 计划中射野面积+跳数等参
数接近 <R9856 的治疗计划! 只在试行期间进行剂
量验证!以后不进行剂量的验证%首次治疗通过电子
射 野 影 像 系 统 #’.’E&0+% 2+0&/. .*/W$%W ,’X$E’!
YS3R$进行位置验证后正式治疗%
划 !@ 野 (3456 获得了满意的 剂 量 分 布! 剂 量 分 布 和 3456
相似!但明显优于 <R9856% 所有患者完成了治疗计划!治疗
中仅 ; 例发生!级放射 性 气 管 炎! 无 因 放 疗 反 应 而 中 断 治
疗的患者% 食管病灶达完 全缓解#E+*2.’&’ 0’*$(($+%!85$者
!B 例 #?"#$!部 分 缓 解 #2/0&$/. 0’*$(($+%!S5$< 例#;"#$!总
有效率达 ;""#)淋巴结病灶达 85 者 ;< 例!S5 > 例% 毒性反
应主要为"A#级白细胞下降% 结论!(3456 较复杂调强计划
治疗颈胸上段食管癌剂量分布相似!明显优于 <R9856!近期
疗效满意!急性放射反应可耐受!远 期 疗 效 及 组 织 损 伤 尚 有
待长期随访观察%
关键词!食管肿瘤) 简单调强放射治疗) 化学疗法) 联合) 疗效
中图分类号!5B<CDC 文献标识码!Z
文章编号!;"""[>CB\#!""?$;![;!C@["@
朱卫国!等D 简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段食管癌可行性研究及近期疗效分析!"##
C M Y K
!"# 化学治疗
顺铂!!!"" #$ %& ’ %( 静脉滴注#第 ) 天$$*+,
每天 $-. %& / %0#第 )1$ 天#放疗期间化疗 ( 次#第
(2 天重复$放疗结束后 03 天原方案重复 0 个疗程%
!"$ 计划评价
从两个方面评价治疗计划%第一个方面是根据
截面剂量分布和 !45 图了解计划满足临床处方剂
量要求的情况# 采用的统计学指标有& !674 和
"74 吸收剂量的最小’最大和平均值$"各个危及
器官吸收剂量的最大值’平均值$第二个方面是实
测 8 个计划的治疗实施时间#即从完成患者摆位至
完成全部射野照射所需时间%对于 8!*697#该时间
包括工作人员进出机房更换楔形板的时间$ 对于
:;97 和 <:;97#该时间包括 ;=6 叶片走位时间及
机架转动时间%
!"% 观察指标
按 照 美 国 放 射 治 疗 肿 瘤 协 作 组 !>?@A?BACD
BEF>?GH CDICJC&H &>CKG# 97LM"对急性放射 反 应 进
行 评 价 $ 化 疗 毒 性 按 照 常 见 治 疗 不 良 反 应
!6C%%CD 7F>%ADCJC&H 6>ABF>A? NC> O@PF><F QPFDB<
P8R.#676OQ"进 行 评 价% 食 管 癌 放 射 治 疗 结 束 时
参照文献标准 (S)评价疗效% 淋 巴 结 作 为 实 体 瘤 按
T5L 评 价 标 准 评 价# 考 虑 )R. I% 以 下 淋 巴 结 有
假阳性及评价困难# 本研究在评价淋巴结疗效时
仅评价U)R. I% 的淋巴结%
!"& 随访
全部病例随访满 S 个月#随访率 )..V%
’ 结 果
’"! 靶区剂量特点及危及器官剂量情况
我们选择 ) 例患者进行 8 种治疗方法的 !45
图剂量学比较#该患者的 <:;97 截面剂量分布见图
)% 靶区 !45 曲线显示#<:;97 和 :;97 计划的曲线
相互重叠#曲线末端很陡!见图 0"#而 8!697 曲线
始端在低剂量区较多#"740 也接受了很高剂量的照
射!见图 8"#说明 <:;97 和 :;97 计划的靶区剂量
均 匀 度 优 于 8!*697 计 划 # 且 <:;97 和 :;97 的
"740 仅接受预防剂量的照射#有效的保护了正常组
织$与 8!*697 计划相比#<:;97 和 :;97 计划更好
地保护了肺#也降低了脊髓的受照剂量% 8. 例患者
8种治疗计划各个靶区及危及器官受照剂量的统计
数据平均值见表 )# 从表 ) 中可以看出 8!*697 计
划的 "74 最低剂量要明显低于 <:;97 和 :;97 计
划#脊髓及肺的受量太高使计划不可执行%
图 ) <:;97 截面剂量分布
+A&K>F ) 6>C<<*<FIBACD @C<F @A<B>AWKBACD CN <A%GJANAF@
ADBFD<ABH %C@KJ?BF@ >?@A?BACD BEF>?GH !<:;97"
图 0 <:;97 与 :;97 的靶区及危及器官 !45 曲线
+A&K>F 0 7EF @C<F*PCJK%F EA<BC&>?% !!45" IK>PF< CN B?>&FB
?D@ C>&?D< ?B >A<X CN <:;97 ?D@ :;97
!?<E JADF# <:;97$ <CJA@ JADF# :;97R
图 8 <:;97 与 8!*697 的靶区及危及器官 !45 曲线
+A&K>F 8 7EF !45 IK>PF< CN B?>&FB ?D@ C>&?D< ?B >A<X CN
<:;97 ?D@ BE>FF @A%FD<ACD?J ICDNC>%?J >?@A?BACD BEF>?GH
!8!*697"
!?<E JADF# <:;97$ <CJA@ JADF# 8!*697R
朱卫国!等R 简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段食管癌可行性研究及近期疗效分析 !"#$
C M Y K
!"! 计划的治疗实施时间
!"#$%& 计划总 ’( 值为 )*+!,’%& 计划含有
-. 个子野" 总 ’( 值为 /.)!0,’%& 计划含有 )1 个
子野"总 ’( 值为 !.+# 治疗实施时采用 )++ ’( 2345
的剂量率" 治疗实施时间分别是 6"#7%& 18) 345$
,’%& 9/8- 345 和 0,’%& -8: 345# 0,’%& 治疗时间
较 !"#7%& 时间稍长"大约是 ,’%& 的一半#
!"# 急性治疗反应
全组病例急性放射反应主要是放射性气管炎
和放射性食管炎#放射性气管炎主要表现为咳嗽"-
例%)!8!;&!$"级"9 例发生#级放射性气管炎#
急性放射性食管炎主要表现为进食疼痛"部分患者
为咽痛"均为!<"级%=> 例"?@;&# 血液学毒性主
要为!<"级的白细胞下降" 经过升白治疗后没有
因此中断治疗的患者#
!"$ 近期疗效
食 管 病 灶 近 期 完 全 缓 解 %AB3CDEFE GE34004B5"
7%&率达 H@;%>- 2 !@&"部分缓解%CIGF4ID GE34004B5"
J%&率 达 到 =@; %K 2 K@&"总 有 效 率 %7%LJ%&达 到
9@@;# 淋 巴 结 7% 率 -.81;%9! 2 9-&"其 中 直 径
M> A3 者 7% 率 达 H@8H;%9@ 2 99&!J% 率 为 >!81;
%? 2 9-&"总有效率 9@@;!但直径N> A3 的 . 个淋巴
结仅 K 例 7%#
# 讨 论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一"对于上段
%包括颈段和胸上段&食管癌"放射治疗是主要的治
疗手段#十几年来"食管癌放射治疗在照射技术$分
割方式和多学科综合治疗方面取得很大进步"后程
加速超分割治疗疗效有所提高"然而治疗失败中局
部复发和未控制率仍较高# 为了提高局部控制率$
降低远处转移率"需要给予肿瘤%原发灶和转移淋
巴结&高剂量照射%.@<-@ OP&"并对相关的淋巴结
区域给予 1@ OP 左右的预防照射# 但临床上常规放
疗通常采用先大野照射"再缩野肿瘤局部加量的治
疗技术"高剂量势必会增加正常组织的损伤"特别
是颈及胸上段食管癌的距离差异很大"更会导致靶
区内剂量不均匀#现在国内已经进行了食管癌三维
适形放疗的初步研究 ’-QH("并取得一定效果"但调强
治疗在食管癌放疗中尚未有研究结果#
有研究表明",’%& 不仅能提高靶区的实际剂
量"而且靶区适形度高$靶区内剂量专一性及对敏
感 器 官 的 保 护 性 均 优 于 传 统 常 规 适 形 放 疗 # RS
等 ’9@(在对 1 例上段食管癌患者进行同时整合加量
比 较 常 规 K"#7%& 和 ,’%& 治 疗 计 划 时 发 现 "1<-
调强照射野在靶区剂量均匀性$适合度指数和危及
器官受量方面均优于适形放疗# 但 ,’%& 技术通常
利用 ’T7 形成多个子野"进行分步照射%0FEC#I5U#
0VBBF&# 子野数目过多"面积过小"会使患者治疗时
间延长"体部器官运动会引起较大剂量误差# 每例
患者的 ,’%& 治疗计划都需要进行剂量验证"为此
需投入相当的人力物力# 我院处于江苏苏北地区"
为食管癌高发区" 特别是对于颈及胸上段食管癌"
K"#7%& 并不一定都能满足临床要求" 而 ,’%& 太
多的子野又不能进一步改善剂量分布#针对上述问
题 " 我 们 采 用 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 定 义 的
0,’%& 技术’=(进行颈及胸上段食管癌的治疗# 由于
0,’%& 计划中射野面积$ 跳数等参数接近 K"#7%&
的 治 疗 计 划" 可 考 虑 仅 在 0,’%& 技 术 试 用 期"对
每 例 0,’%& 计 划 进 行 剂 量 学 验 证 " 以 后 采 用 与
K"#7%& 技术相同的验证方法#
食管癌有较高的淋巴结转移率"’4WBXIY4 等 ’==(
通过与手术病理对照研究"认为以淋巴结直径超过
Z 33 作为胸内淋巴结诊断标准较为合适" 其敏感
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表 ! "# 例患者 " 种治疗计划的靶区及危及器官受照剂量
的平均统计数据
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性为 !"#!准确性为 "$#!本组中计 % 例患者共有
&$ 处淋巴结转移区! 考虑到 ’()*&(+ ,- 淋巴结假
阳性较多且评价困难!通过 ./ 模拟定位!我们将直
径+() ,- 以上淋巴结全部包含在照射区内!但 +()*
&(+ ,- 不评价!仅评价!&(+ ,- 的 &$ 处淋巴结"
本 研 究 充 分 考 虑 颈 及 胸 上 段 食 管 癌 的 治 疗
难 点 和 调 强 放 射 治 疗 在 剂 量 分 布 上 的 独 到 优 势 !
我 们 选 择 其 中 & 例 颈 及 胸 上 段 食 管 癌 患 者 设 计
012.3/#453/ 及 6453/ 计 划 进 行 剂 量 学 比 较 !
6453/#453/ 靶 区 剂 量 分 布 明 显 优 于 012.3/!而
6453/ 稍逊 于 453/! 在 178 图 上 二 曲 线 几 乎 重
叠$而 6453/#453/ 对于肺#脊髓的保护也 明 显 优
于 012.3/$并且为了保护脊髓!012.3/ 如果不牺
牲部分 9/7:!那么因为两斜入射野角度也较大!导
致 肺 !:+ 及 脊 髓 所 受 剂 量 太 高! 导 致 计 划 不 可 执
行$ 不仅如此!0+ 例患者的 012.3/ 计划由于要避
开脊髓! 斜入射野角度也较大! 不得不牺牲部分
9/7:!导致 ;/7<=#9/7& 及 9/7: 的平均最小剂量
明显低于 6453/ 和 453/ 计划!说明 012.3/ 计划
存在剂量冷点" 在治疗实施时间上!6453/ 治疗时
间 较 012.3/ 时 间 稍 长 ! 大 约 是 453/ 的 一 半 !
6453/ 较 453/ 节约了大量的人力物力$在分割模
式上!9/7& 采用 :(&0 ;> ? 次的分割模式!在总剂量
达到 !@ ;> 的情况下!仅需要 ! 周即能完成治疗计
划!较常规分割 &("*:(+ ;> ? 次明显减少治疗时间!
根据生物学原理!无疑能提高治疗效果" 而预防区
作为低危区! 采用 &(" ;> ? 次治疗模式可减低远期
放射损伤! 提高生存质量! 但 012.3/ 的 9/7: 与
9/7& 如果不采取 : 次缩野加量计划! 那 么 9/7:
作为预防区会得到与 9/7& 相同的根治剂量!这样
无疑会加重预防区正常组织的损伤"该分割模式在
近期疗效中已有体现! 食管病灶近期总有效率达
&++A!淋巴结 .3 率达 $!()#%&0 ? &$&!其中直径B:
,- 者 .3 达 %+(%#%&+ ? &&&!93 为 :0()# %@ ? &$&!
但直径C: ,- 的 ! 个淋巴结仅 0 例完全缓解" 可见
对于C: ,- 的淋巴结是治疗的难点"由于 6453/ 对
周围正常组织的保护较三维适形和常规放疗有更
大的优势!所以我们联合同期化疗并没有明显增加
治疗的相关毒性!治疗中共有 $ 例发生!#"级急
性放射性气 管 炎!占 :0(0#%$ ? 0+&!有 & 例 发 生#
级急性放射性气管炎$共有 &: 例患者发生!#"级
急 性 放 射 性 食 管 炎!占 @+#%&: ? 0+&!无#级 以 上
急性放射性食管炎$白细胞下降主要为!#"级!无
#级以上的血液学毒性!这部分患者经过升白治疗
后没有中断治疗"考虑既往传统采用两前斜野治疗
时因剂量的不均匀性而导致的照射区上部亦有超
过 :(&0 ;> ? 次的情况!且既往常规治疗并未见对颈
段食管癌放疗放射损伤增多的报道!因此对该类患
者的远期放射损伤亦抱有乐观态度"
食管癌 453/ 刚刚起步!需要探索的问题还很
多!靶区勾画#剂量给定模式等尚无统一的规范" 目
前! 国内外报道食管癌 012.3/ 相对广泛! 而有关
453/ 应用于食管癌还远未成熟!其潜力有待进一步
探索! 长期疗效更需大规模临床试验和长期随访观
察" 就计划质量而言!6453/ 与 453/ 相似!但明显优
于 012.3/$就治疗时间而言!6453/ 约相当于 453/
的二分之一!较 012.3/ 时间稍长" 6453/ 技术为临
床食管癌的放射治疗提供了一个性价比高的解决方
案!有关 6453/ 在其他肿瘤中的应用价值!我们正在
进行可行性研究"
!参 考 文 献"
耿 辉!戴建荣!李晔雄!等( 一 种 简 单 调 强 放 疗 技 术 应 用 的
初步研究 ’D(( 中华放射肿瘤学杂志! :++!!&)%)&)@&&E@&@(
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史鸿云!祝淑钗!翟福山!等( 食管 癌 病 理 特 点 对 放 疗 靶 区 的
影响 ’D(( 中华放射肿瘤学杂志! :++!!&)%@&):"+V:"@(
王 军!祝淑钗!韩 春!等( &&!: 例食管癌病理标本亚临床病
灶范围的研究 ’D(( 中华放射肿瘤学杂志! :++$!&!%&&)!V%(
万 钧!肖爱勤!高淑珍!等( 食 管 癌 放 疗 后 近 期 疗 效 评 价 标
准 ’D(( 中华放射肿瘤学! &%"%!0):+)V:+$(
张宜勤!陆进成!翟振宇!等( 三维 适 形 放 疗 食 管 癌 临 床 研 究
的初步结果 ’D(( 中华放射肿瘤学杂志! :++)!&@%&&)0&V0@(
胡 立 宏!张 凤 祥 !刘 丽 丽 ( 食 管 癌 后 程 加 速 超 分 割 立 体 定 向
适形放疗效果 ’D(( 实用医药杂志! :++)!::%0&)&%!V&%"(
牛道立!胡惠玲!任春丽!等( 三维 适 形 放 射 治 疗 食 管 癌 临 床
疗效分析 ’D(( 中华放射肿瘤学杂志! :++@!&0%0&)&%0V&%)(
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!编辑#张 菊$校对%庄爱华"
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朱卫国!等( 简单调强放射治疗与同期化疗治疗颈及胸上段食管癌可行性研究及近期疗效分析 !"#$
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