窥知

急性肺损伤（基础与临床.pdf 第 一 章 　　概 述 是指机体遭受严重感染急性肺损伤 、创伤、休克、酸中毒及有 害气体吸入等多种因素打击后，出现 毛细血管膜损伤所致肺水肿和微肺不张等弥漫性肺泡 病理特征，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症等。本章简要介绍急性肺损伤的概念、致 病因素及其发病机制。有关诊断、治疗和各种原因引起的急性肺损伤等内容将在以后的章节 中具体介绍。 第一节　　　　急性肺损伤的概念 一、定义 欧美专家定义急性 如下： 为炎症和通透性增加综合征，其临床表肺损伤（ 线改变和生理异常，不能用左心房现、 或肺毛细血管高压来解释，但可复合存在；②脓毒 、多发性创伤、误吸、原发性肺炎是最多见的病因，其综合征 次还有体外 循环、输血过多、脂肪栓塞和胰腺炎等； 起病急骤，发病持续，其发病常与一种或多 种高危因素有关，并以单纯给氧难以纠正的低氧血症和弥散性浸润为特征；④间质性肺纤维 化、结节病等慢性肺疾病不在此列。 二、命名由来 年 首次应用“急 年性肺损伤”一词， 首次描述急性呼吸窘迫。 年 等报道了 例患者在原发病的救治过程中，发生急性呼吸频数、低氧血症 以及呼吸系统顺应性下降和 线胸片上的弥漫性肺浸润等综合征象，因类似新生儿呼吸窘 迫综合征，故提出了“成人急性呼吸窘迫综合征 的概念。 年后， 等正式使用“成人呼吸窘迫综合征 ”作为诊断名词。 年欧美危重病及呼吸疾病专家联席会议提出将 定义为 中的“ ）“急性呼吸窘迫综合征”，将 改为急，由成人（ 性 ，因为 不仅发生于成人，儿童亦可发生，且呈急性发病，同时推荐采用急性肺损伤的概念，并将重 。度急性肺损伤定义为 现在多数学者认为 的一个阶段，两者的区别仅在于病只是 程影响范围及严重 程度的差异，均属急性呼吸衰竭范畴。其本质为肺泡 毛细血管膜损伤，血管通透性增加， 形成非心源性肺水肿，肺内分流量增加，肺顺应性降低和顽固性低氧血症是其主要的病理生 理改变。 第 1 页 第二节　　　　急性肺损伤的致病因素 一、急性肺损伤的主要危险因素 多种疾病可以并发急性肺损伤病因复杂，有 ，大部分患者往往是多种发病因素 所致。 的首位危险因素，胃内容物误吸次之，以后依次等将脓毒症列为年 为肺挫伤、 危险因素的排序有所改大量输血、多发伤及淹溺。近年来的调查表明 变，脓毒症仍为首位，但其后为大量输血、淹溺、肺挫伤等。 二、急性肺损伤的病因 急性肺损伤的病因复杂，根据致病因素的性质可大致分为：①化学性因素，如吸入毒 气、烟雾、胃内酸性物质等；②物理因素，如肺部感染等；③全身性病理过程，如休克、大 面积烧伤、多发伤、败血症等；④某些治疗因素，如体外循环、血液透析等。 年欧美联合协会 根据损伤机制， 将 的病因归结为直接肺损伤和间接肺损伤两大类：①直接肺损伤因素，如严重肺部 感染、胃内容物吸入、肺或胸部挫伤、吸入有毒气体、淹溺以及氧中毒等；②间接肺损伤因 素，如脓毒症、系统性炎症反应综合征 、休克、 严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血输液、药物过量、体外循环 、弥散性血管内凝血 等。 等首先发现了肺年， 炎所致 和腹部疾病所致 在病理改变和应 用呼气 通气治疗后疗效等方面均有明显差异，并根据这一现象将末正压 分为 肺内源性 ）和肺外源性 。实际上 和引起 的主要病因与上述直接肺损 伤和间接肺损伤的因素相同。 第三节　　　　急性肺损伤的发病机制 一、肺泡 毛细血管膜通透性增加 各种病因引起肺泡 毛细血管膜对液体和溶质的通透性增加，肺血管与间质之间液体交 换障碍，使液体聚积于肺泡和间质间隙，导致渗透性肺水肿。引起毛细血管通透性增高的机 制主要有：①直接损伤肺泡 毛细血管膜，如胃内容物误吸、严重肺感染等；②间接损伤或 继发性损伤肺泡 毛细血管膜。这些直接或间接的病因都能导致肺泡上皮细胞、肺血管内皮 细胞的损伤，使肺毛细血管对水和蛋白质的通透性增加，但确切机制仍未阐明。 二、炎症反应和抗炎反应失衡 近年来强调炎症反应在 中的重要作用， 年美国胸科医师学会与危重病医 第 2 页 ）的概念，是指各种严重学会联合提出系统性炎症反应综合征（ 的感染或损伤等引起的 可引起多器官功全身炎症反应的一种临床过程。 能障碍综合征 发展中是 出现最早且发生率最高的临床症状，是其重要组成 部分； 最终可发展为多器官功能衰竭 则是，而 在肺脏的主要表现。 感染或创伤时机体在释放促炎介质的同时还能够释放大量抗炎介质，从而引起机体免疫 功能降低，即代偿性抗炎反应综合征 的是 对立面，两者常常是不平衡的。如保持平衡，则内环境稳定得以维 持，不会引起器官功能损伤，如失衡将导 等器官功致内环境失去稳定，这可能是引起 能损伤的根本原因。 感染、创伤 等器官功能损害的发展过程可分为三个阶段：①局限性炎症反应导致 阶段，损伤或感染导致炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生 物清除和组织修复，对机体发挥保护作用；②有限全身炎症反应阶段，少量炎症介质进入循 ，诱导吞噬细胞和血小板向局部聚集；同环诱发 时由于内源性抗炎介质释放增加导致 ，使 与 处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，以增强局部防御作用； 失衡阶段，表现为两个极端，一个是大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质 瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，结果导致 ；另一个极端是内源 性抗炎介质释放过多，结果导致 失衡的后果是炎症反应扩散和失控，使 其由保护性作用转变为自身破坏作用，不但损伤局部组织细胞，同时也打击远隔器官，导致 等器官功能损害。就其本质而言， 是机体炎症反应失控的结果，也就是 失衡的严重后果。 三、肺循环和支气管循环的变化 时肺内存在微循环障碍的各种表现，如肺血管舒缩功能异常、肺循环高凝状 态、肺内微血栓形成、肺血流缓慢瘀滞、肺循环阻力增加等，构成了 顽固低氧血症重 要的病理生理基础。支气管循环在营养肺组织等方面具有重要作用，同时支气管循环的血流 量以及流经吻合支的血量受多种因素的影响。急性肺损伤时支气管循环血量显著增加，在肺 水肿的形成中具有重要作用。 思考题： 什么是急性肺损伤？ 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征是什么关系？ 急性肺损伤的主要危险因素有哪些？ （王祥瑞） 参　　考　　文 献 第 3 页 第 4 页 第二章　　急性肺损伤的病理生理学基础 ）的在急性肺损伤（ 发病过程中，某些致病因子可直接作用于肺泡膜引起直接的肺 损伤；也可通过激活白细胞、巨噬细胞和血小板引起间接肺损伤。本章主要介绍急性肺损伤 的病 毛细血管膜通透性、炎症反应以及肺泡表面活性物质的理生理学改变，包括肺泡 变化。 第一节　　肺泡 毛细血管通透性改变 一、微血管屏障 的微动脉、毛细血管和直肺内直径小于 径小于 的小静脉是参与液体交换的 主要血管，血管基底膜的通透性较高，微血管屏障的通透性主要取决于内皮细胞层。肺血管 内皮细胞伸展成扁平状，胞内有大量直径为 的吞饮小泡。内皮细胞间紧密连接，其连 接带不连续，其间有 宽的孔道。 在形态学上，微血管内血浆成分通过内皮层有四条可能途径：①紧密连接的内皮细胞间 的孔道转运水和水溶性溶质甚至白蛋白；②直接通过细胞膜和胞质转运，主要是脂溶性分子 （ 和如 和水分子的弥散；③通过吞饮小泡的入胞和出胞转运，主要与大分子的转运 有关；④通过一系列吞饮小泡融合而成的短暂的内皮通道转运。其中内皮细胞间的孔道是血 浆大分子溶质通过内皮的主要通道。在肺微血管中，连接带的数量从小动脉到小静脉依次递 减，故蛋白漏出量最大的部位是毛细血管后的小静脉。肺微血管的通透性属中等通透，肺间 质中蛋白浓度约为血浆蛋白浓度的 肺微血管通透性的高低，不仅取决于内皮细胞上孔径的半径，也受内皮细胞表面电荷和 血浆成分的影响。血管内皮细胞的管腔面和连接部位上带有负电荷，对血浆中带负电荷的蛋 白构成通透屏障。在内皮细胞膜表面及侧面有多层被衣交织成网，吸附大量的白蛋白分子， 从而增加了水和溶质分子与通道间的接触面积和阻力，使内皮细胞连接间隙变成均一的分子 筛屏障。在血管内皮细胞连接部位和基底膜内还存在着大量的纤维连接蛋白，介导内皮细胞 间及内皮与基底膜的粘附，并与血浆纤维连接蛋白构成动态平衡。血浆纤维连接蛋白浓度降 低可导致内皮细胞间连接间隙增大和内皮细胞与基底膜的粘附力减弱，血管壁对大分子的通 透性增加。 二、肺泡上皮细胞 型肺泡表面主要由肺泡 上皮细胞和 型上皮细胞构成，其中 型上皮细胞的数量占肺 泡上皮细胞总数的 ，却覆盖了 的肺泡面积，是实现肺与血液间气体交换的部位。 型细胞与肺泡微血管内皮细胞在形态上相似，在胞质中含有小泡。 型细胞近似球肺泡 第 5 页 ...