小儿肠套叠的影像诊断与治疗.doc
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小儿肠套叠的影像诊断与治疗
总述：
肠套叠指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴儿时期最常见的急腹症之一。
发病年龄在 4 个月—2 岁最常见。健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多
见。常伴发中耳炎、胃肠炎和上呼吸道感染。
病因：
肠套叠分原发和继发两种。95%以上为原发性，多为小儿。病因未完全清楚：可能与饮食的改变，小儿回盲
部系膜未完全固定、活动度较大，腺病毒感染有关。2%--5%为继发性，多为年长儿，可继发于肠炎、肠壁血
肿、肠重复畸形、肠息肉、急腹症术后、肠恶性淋巴瘤、美克尔憩室等。
肠套叠，
在其剖面可分三层肠壁：外层为肠套叠的鞘部，中层和内层肠管为肠套叠的套入部，肠管开始进入肠套叠
处为颈部，套入部的最远端为头部。
肠套叠的明名：按套入部的最近端和接受部的最远端的肠名而定。
可分为：1、回结型（回肠套入结肠内）
2、结肠型（仅涉及结肠）
3、小肠型（小肠套入小肠）
4、复杂型。
病理：
当肠管套入后，由于被鞘部压迫可引起不同程度的静脉阻塞、进行性肠壁肿胀，同时使动脉受损害、粘膜因
缺血导致粘液及血液渗出，最后引起血管完全阻塞，产生肠管缺血坏死，或引起肠穿孔致腹膜炎。
临床表现：
1、 腹痛：突然发作剧烈的阴绞痛，哭闹不安，面色苍白，拒食、出汗、持续数分钟后，腹痛缓解，安静或
入睡，间歇 10-20 分钟后又反复发作。
2、呕吐：初为乳汁、食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。说明有肠管梗阻。
3、血便：为重要症状。发病后 6-12 小时后可出现果酱样粘液血便，或直肠指检时发现血便。
4、腹部包块：多在右上腹季肋下肿块，呈腊肠样，光滑不太软。晚期发生肠坏死、腹膜炎时，出现腹胀、腹
水、腹肌紧张和压痛。不易扪及包块。
5、全身情况：早期情况尚好，病情延长，病情加重，可并发肠坏死、腹膜炎，全身情况恶化，出现脱水，
高热、嗜睡、昏迷、休克等中毒症状。
腹平片有特征性的表现，最主要特征为：腹部局限出现的一侧连续胀气的肠管，肠管可扩张也可只是积气，
余腹部致密，含气量少。
出现这个表现，本人认为 90%以上已可以下诊断。
但腹平片可有特征性，也可无特征表现。所以当腹平片无特征性的时候，也不能排除肠套叠的可能。
根据发病的时间，腹平片的表现可分为：
1、发病数小时内，由于呕吐、肠痉挛，肠管生理积气减少，腹部均匀致密，呈无气或少气状态。
2、24 小时—48 小时，肠管积气扩张，可呈不全肠梗阻表现。
3、病情进一步加重：肠管积气加重，可出现价梯状液面，及完全肠梗阻表现。
下面附图说明一下，腹平片的价值
图 2
小儿胃肠功能紊乱在临床比较常见，有时与早期的肠套叠症状相似，但其与肠套叠腹平片表现不同，其腹
平片主要表现为：肠郁张，所以可用腹平片对这两种病作鉴别。
病史：男，6M，呕吐一天，精神欠佳，腹胀，肠鸣音弱。
X线表现：肠管胀气扩张，分布呈网格状
诊断：肠郁张。
图 3
病史：女、7M，大便硬 10天，血便一天
腹平片：肠管生理积气减少，有点似肠套叠的早期表现，但空气灌肠示：未见肠套叠，是一张未见异常的
腹平片
图 4
女，1Y，呕吐、血便、神倦
腹平片：未见明显异常，只见肠管生理积气减少，这种情况往往使人漏诊，这个病人行空气灌肠检查后证
实为：肠套叠。
图 5
男、6M，大便次数增多 3天，发绀 2 小时，腹胀，肠鸣音活跃，肛门指检见果酱样便。
这个腹平片虽然未见扩张的肠管，但也可见到一些较特征的表现：中腹部见许多含气的肠管局限地聚集在
起，行空气灌肠后证实为肠套叠
图 6
病史：男，1.4Y，呕吐、大便次数增多，发热 1天，伴黑便。
临床诊断为腹泻病，
腹平片（立位）：肠管积气，并见连续扩张的肠管，腹部见较多散在的小液平面。
这个 X线表现，虽然不像肠套叠，但颇似肠梗阻，加上临床症状不能完全排除腹泻病引起肠套叠的可能，
所以安全第一，作了空气灌肠，最后证实没有肠套叠及肠梗阻。临床医生可以放心治疗了。
图 7
病史：女，9M，呕吐 3天，伴血便（血丝），腹胀，肠鸣音活跃。
这个腹平片具特征性：腹部局限左侧出现的连续胀气扩张的肠管。
行空气灌肠检查证实：肠套叠。
超声在小儿肠套叠中应用的价值。
肠套叠的声像图表现：
1、在肠套叠的部位显示边界清楚的包块。在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外
圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为
高回声环。
而在纵断面上侧呈“假肾征”。
2、肠梗阻的表现：显示肠管扩张，内容物积聚，肠管蠕动亢进或显著减弱。
超声价值：
据统计超声的准确率有 90%左右，而且可以通过超声的监视，作水压灌肠来复位。
所以本人认为超声在肠套叠的应用价值上是肯定的。
但它也有几点不足之处：
1、准确率还是不够高，对于早期的肠套叠，复杂型肠套叠诊断率较低。
2、超声没有治疗作用，即使可通过超声的监视，作水压灌肠来复位，但复位率相比之下，较低，操作时间
较长，技术难度较大，掌握这个技术的人少，临床比较少用。
钡餐造影在小儿肠套叠中的价值。
钡餐造影在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。
原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。
钡灌肠在小儿肠套叠中应用的价值。
肠套叠在钡灌肠的 X线表现：钡灌肠时可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺
损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。
复位的标准为：钡剂充盈盲肠及未端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和
价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前
已少用，价值不大。
空气灌肠在小儿肠套叠中的价值：
空气灌肠指由肛门注入气体，在 X线透视下观察，作检查的一种方法，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能
清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。所以空气灌肠既可作诊断也可治疗用。
空气灌肠的准确率达 95%--98%，复位率达 90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。
空气灌肠：
1、适应证：发病 48 小时内，全身情况尚好，腹部无压痛、肌紧张，无严重肠梗阻、肠坏死、腹膜炎征象。
2、禁忌证：超过 48 小时，全身情况较重，出现重度脱水、休克等表现。
检查方法：
1、常规胸腹部透视，观察肠管充气状况，有无肠梗阻表现，有无包块影等。
2、设定灌肠时的压力，以及保险压。压力为 8—16KPA，保险压一般为 12-14KPA
3、由肛门插入球囊导管后，透视下注气、观察。
全过程时间为 15 分钟---30 分钟左右。
烦躁儿可给予镇静剂。
透视下一般可见到这几种情况：
1、肠套叠时，气体抵达套入部时，肠管内可见圆形或类圆形软组织包块影，注气中可见套入部阴影沿结肠
向回盲部退缩，有时在肝区或回盲部停留片刻，套入部阴影变小、消失，大量气体进入小肠。（气过水征）
2、如为复套，气体缓慢进入小肠，在迂曲的小肠内阴影逐渐消失，气体充盈大部小肠。
3、当结肠内未见套入部，盲肠充气后，小肠仍不进气应高度怀疑小肠套叠可能，并且这种情况一般套叠较
紧，要手术治疗。
4、不能复位时：套入部阴影一般较大，多呈分叶状，加压后仍固定不动。
此情况有可能是复套或套叠较紧，不应勉强，应交由外科处理。
灌肠时，也有可能发生肠穿孔，但发生率很低，主要见于发病时间超过 72 小时的病人，而肠穿孔的表现
为：透视下见腹部透亮度突然增加，可见肠管的外廓。这种情况应立即自肛门排气，紧急手术。
复位标准：
套入部阴影消失，大量气体进入小肠，停止灌肠后排出正常大便，患儿安静，临床症状及体征消失。
复位后应观察 24 小时，因为有复发可能。
下面附图说明一下。
图 8
病史：男，3M，呕吐 1天，伴血便，神倦，反应差。
腹平片有特征性：腹部可见连续胀气扩张肠管。
空气灌肠：回结型肠套叠，套叠头位于横结肠内（图 8.1），套叠头消失，小肠气体明显增多
（图 8.2）
图 9 病史：男，5M，哭闹呕吐、血便半天，左上腹扪及包块
腹平片典型：腹上部部分肠管胀气，稍扩张，腹下部气体少，致密。
空气灌肠：回结型肠套叠，套叠头位于横结肠内（图 9.1）, 套叠头消失，小肠气体明显增多。（图 9.2）
图 10女，7 月，呕吐伴血便 2天，中度失水征，肠鸣音弱，空气灌肠：肠套叠，套叠头位于乙状结肠内。
图 11 病史：5 月，阵发性哭闹，血便，腹平片有特征性：腹部局限的一侧连续胀气肠管
图 12空气灌肠：结肠内未见套叠头，但气体难以进入小肠，小肠内气体未见明显增多，高度怀疑小肠套
小肠的小肠型套叠。手术证实：小肠套叠。
图 13 病史：男，10 月，哭闹 14 小时，呕吐 6 小时，疲倦，苍白，腹扪及包块，肠鸣音弱，肛门指检，
血便。
腹平片：特征性，局限的连续胀气扩张的肠管。（腹平片不发出来了，只发空气灌肠的）
空气灌肠示：结肠内软组织肿块影。
软组织包块影较大，呈分叶状，增加压力仍不动，复位失败，交由外科处理。图 13.1
在以下情况下，须手术治疗。
如果套叠不能复位，或病情已超过 48 小时，或怀疑有肠坏死，或空气灌肠复位后出现腹膜 刺激征及全身
情况恶化，都应行手术治疗。
手术方法：
1、手术复位
2、肠切除吻合术
小儿肠套叠还要与下列疾病作鉴别：
1、急性痢疾：夏季发病，大便次数增多，含粘液、脓血，里急后重，多伴高热等感染征象。粪便检查见成堆
脓细胞，细菌培养阳性。但必须注意痢疾可引起肠套叠。
2、美克欠憩室出血：大便血便，常为无痛性，但可并发肠套叠。
3、过敏性紫癜：有腹痛，呕吐、血便，但大多数有出血性皮疹、关节肿痛。由于肠功能紊乱及肠壁血肿，可
并发肠套叠。
4、蛔虫性肠梗阻：小儿少见，无便血。
总结：
凡健康小儿突然发生阵发性哭闹、呕吐、血便、腹部扪及包块等的症状时应考虑为肠套叠。由于小儿的肠套叠
多为急性，是一种危及生命的急症，其复位是一个紧急过程，而空气灌肠既可诊断也可治疗，而且诊断的
准确率、复位率也很高，具有双重价值。
想说一点，就是肠套叠复位后，见到小肠呈网格状，就马上要撤掉压力，否则很容易引起肠道内容物经过
消化道逆流，肠内容物从嘴喷出。这是教训的经验，希望注意。
我也谈点自已的体会：
1. 平片仍是小儿急腹症的首选检查方法。
2. 平片上除少数有典型的绞窄性肠梗阻表现外，大部分表现为“少气征”。由于小儿常啼哭而咽下较多的
气体，以及小儿肠道功能不完善，因此平片上常见到小肠内有均匀分布的气影（正常成人小肠内很少气
影）。所以小儿平片上腹部气影很少或局限则表示有异常，原因主要是患儿频繁呕吐所致，特别是 4～16
个月小孩应认真排查有无肠套叠。
在整复方面：
1. 整复前注射镇静剂（鲁米那）让患儿放松，及注射解痉药（654-II）使肠道平滑肌松驰。这点非常重要。
2. 手法按摩应在空气灌肠同时进行，主要用手指前部震压回盲部（关键狭窄区），不让回复肠管在回盲部
堆积。这应该是手法按摩的重点。
3. 采用反复灌肠——若首次整复不成功，不要轻易放弃！放气让患儿休息 10 分钟再行灌肠，可反复 3～4
次。在我们工作中，大部分患儿通过反复灌肠才得以成功。
4. 复位指征——应见到多量空气进入小肠，并排除回－回－结型肠套叠才算复位成功。
5. 复位后让患儿服花生油 100ml左右，以润滑水肿的肠管。
...
