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婴幼儿食物过敏的诊治建议.pdf ·344· 婴幼儿食物过敏诊治建议 中华医学会儿科学分会儿童保健学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 生堡』b整盘!基垫!!生i旦筮12鲞笙!翅堡!i坠』£!!i坐:坠!!垫!!:!!!塑:盟堡! 近20年来儿科疾病谱发生改变⋯,过敏性疾病与自身 免疫性疾病持续增加,其中过敏性疾病累及约25%的儿 童旧j。发达国家儿童食物过敏患病率约为3%~6%;美国 近十年来食物过敏的儿童患病率上升了18%¨’;近5年英 国儿童花生过敏患病率增长r 1倍H1。我国目前尚无婴幼 儿食物过敏的全国患病率资料。,1999年蓖庆地区报告0— 24个月婴幼儿食物过敏的检出率为3.5%~5.1%"1;10年 后(2009年)再次渊查的结果显示婴幼儿食物过敏的检出率 为7.O%~9.2%旧J,提示我国儿童食物过敏患病率叮能亦 呈上升趋势。虽然多数食物过敏可随年龄增长而白愈,但研 究显示婴幼儿期食物过敏可能会增DuJL童后期其他过敏性 疾病的发生率"⋯。 为推动我国儿童食物过敏,特别是婴幼儿食物过敏的预 防、诊断和治疗进展,2010年2月中华医学会儿科学分会儿 童保健学组、《中华儿科杂志》编辑委员会邀请儿童保健、免 疫、消化、呼吸等专、世专家,参照2009年中华医学会儿科学 分会免疫学组制订的“婴儿过敏性疾病预防、诊断和治疗专 家共识”L9J,经集体讨论后撰写本建议。本建}义仅就婴幼儿 的食物过敏诊断、治疗提供参考,未涉及食物过敏以外的过 敏性疾病。 一、定义 1.食物不良反应(adverse reaction to food):由食物或食 物添加剂引起的所有临床异常反应,包括食物过敏、食物不 耐受和食物中毒,前两者合称为食物的非毒性反应。 2.食物过敏(food allergy):免疫机制介导的食物不良反 应,即食物蛋白引起的异常或过强的免疫反应,可由IgE或 非Igr介导。表现为一疾病群,症状累及皮肤、呼吸、消化、 心血管等系统¨⋯。 3.食物不耐受(food intolerance,FI):非免疫介导的食物 不良反应,包括机体本身代谢异常(如乳糖酶缺乏)或是机 体对某些食物内含的药物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的 易感性增高等¨“。 二、常见的食物过敏原 婴幼儿时期,90%的食物过敏与牛奶、鸡蛋、大豆、小麦、 花生、鱼、虾、坚果类等8种食物有关。花生、坚果类过敏可 DOI:10.3760/cma.j.issn.0578—1310.2011.05.006 通信作者:黎海芪.400014重庆医科大学附属儿童医院(Email: haiqili@hotmail.corn) .标准.方案.指南. 持续数年,甚至成年后。 三、危险E14索 1.遗传因素:与其他过敏性疾病相同,遗传因素仍然是 食物过敏的易患因素。父母或同胞患有花生过敏者,其患病 的危险性将上升7倍¨“;若同卵双生子之一患花生过敏,另 一子患病风险较正常人群高lO倍¨”。因此,特应性疾病 (包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳 性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病)‘14-15 o和曾发生食物 或环境过敏原致敏¨钊的儿童视为高危儿。 2.环境因素:剖宫产、过早或过晚引入固体食物n7。191、过 多摄人维生素制剂、烟草烟雾暴露等可能会增加食物过敏的 发病风险120训。 四、发病机制及临床表现 根据免疫机制的不同可将食物过敏分为∽J:①IgE介导 (速发型);②非IgE介导(迟发型);③IgE/非IgE介导(迟发 型)3类(表1)¨“。 婴幼儿食物过敏最常受累的器官为皮肤、胃肠道、呼吸 道及黏膜,且临床表现常无特异性,故易误诊或漏诊。症状 反复出现或常规治疗无效时(如反复不明原因腹泻时)应考 虑排除食物过敏。食物过敏的临床表现与免疫机制、受累器 官、食物抗原不同有关,轻者仪表现为皮肤、胃肠道症状;重 者可出现呼吸循环系统改变,甚至休克、死亡(表1)。 目前仪有较明确的关于牛奶过敏临床症状程度划分,判 断其他食物过敏临床症状程度时町参考牛奶过敏症状的判 断标准。牛奶过敏的临床表现为Ⅲ-: 1.轻~中度牛奶过敏:具有1种或多种下述症状者:① 胃肠道:反复反流、呕吐腹泻、便秘(伴或不伴肛周皮疹)、便 血、缺铁性贫血;②皮肤:特应性皮炎、唇或眼睑肿胀、血管性 水肿、非感染性荨麻疹;③呼吸系统:非感染性流涕、慢性咳 嗽及喘息;④一般情况:持续肠痉挛(每天3 h,每周3次,持 续3周以七)。 2.重度牛奶过敏:具有一种或多种下述症状者:①胃肠 道:由于腹泻、呕吐或反流造成的生长障碍、拒食、中到大量 便血造成血红蛋白下降、蛋白丢失性肠病、内镜或组织学证 实的肠病或溃疡性结肠炎;②皮肤:特应性皮炎伴有生长障 碍、低蛋白性贫血或铁缺乏性贫血;③呼吸系统:伴有呼吸困 难的急性喉头水肿或支气管阻塞;④严重过敏反应:包括过 敏性休克。 五、诊断步骤 目前确认的食物过敏诊断标准仍限于IgE介导的速发 万方数据 表1食物过敏免疫机制及累及的靶器官‘笠】 ·345· 注:8IgE介导(速发型)可出现过敏性休克、心律紊乱、眩晕等全身表现 型反应,包括详细询问病史体检、临床表现、过敏原皮肤点刺 试验(skin priek test,SlaT)、血清食物特异性IgE检测筛查, 以及食物回避试验(elimination diets)与食物激发试验(food challenges)。食物激发试验为确诊依据。非IgE介导的食物 过敏尚无标准的诊断方法,但仍由食物激发试验确诊。诊断 流程见图1。 注:皮肤点刺、开放性食物激发试验均为体内试验,可能诱发出 严重过敏反应。应慎重;当不具备诊断条件时,需转诊至相应专 科或上级医疗单位,以明确诊断 图1食物过敏诊断流程 1.病史及体检: (1)病史询问:当疑诊食物过敏时,应特别详细询问、记 录相关内容以发现症状与可疑致敏食物的关系,包括:①某 些症状(如眼肿、流泪、皮疹、腹泻等)出现是否与某种食物 摄入有关;②可疑食物的摄入量;③摄入可疑食物到出现症 状的时间;④其他时间进食相同食物是否出现相同症状;⑤ 最近一次出现症状的时间;⑥症状出现的频率;⑦有无其他 因素影响,如运动;⑧诊治情况,如曾诊断为何疾病,治疗效 果如何;⑨有无食物污染的可能性等。家长若能提供2周的 儿童饮食日记、相关症状及用药情况,将有助于医生发现可 疑食物与症状之间的关系。儿童饮食日记所获信息是前瞻 性的、比较可靠。 可靠、详细的临床资料可为进一步诊断提供依据,但诊 断价值仅为50%Ⅲ。。 (2)体格检查:食物过敏的症状、体征常无特异性,应注 意食物过敏易累及的器官系统,如呼吸系统、消化系统和皮 肤的相关体征。 2.SPT:为筛查试验。多数研究表明SPT阳性预报正确 率<50%,SPT阴性预报正确率在1岁后的幼儿>95%,故 目前SPT仍被认为是排除IsE介导的食物过敏的较好方 法ⅢJ。进行SPT需设阳性对照(组胺液10 ms/mi)及阴性 对照(生理盐水)。当阳性对照丘疹平均直径≥3 mill,阴性 对照丘疹平均直径<3 him时,食物抗原SPT反应的丘疹平 均直径较阴性对照大3 mm为阳性口“。以0一(+++ +)表示SPT结果为定性记分,不够客观,可靠性差,已不在 临床使用嵋“。 因SPlr为体内试验,故在测试前必须准备急救药品,如 苯海拉明、地塞米松、1%o肾上腺素等。对病史中曾有明确高 度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行体外检测 (如食物特异性IgE测定)。 此外,因婴儿皮肤肥大细胞数量和体内IgE浓度低,SPT 阴性预报正确率仅为80%~85%。因此,对病史提示食物 过敏,SPT结果<3 nlnl的婴幼儿(<18个月者),或大的红 晕而丘疹<3 mm尚不能确定结果者,均应经激发试验确 诊瑚]。但SFf阳性、病史中有明确的对特定食物发生严重 过敏反应的患儿不宜进行激发试验m渤j。对病史中曾有明 确高度过敏症状发生者(如过敏性休克),可考虑进行食物 特异性IgE检测。 3.食物特异性IgE检测(sIgE):sIgE检测仍为筛在性试 验,临床常以1>0.35 klU/L为阳性界值点。研究显示0㈣], 体外测定血清中sIsE水平可以提供更有效的阳性和阴性预 报率;但slgE值<0.35 klU/L时,少数亦可出现过敏反应 万方数据 ·346· 生垡』L型盘查!Q!!生§旦箜塑鲞箜i翅gji!』壁尘坐:丛型!Q!!:!!!:塑:塑些主 (即假阴性)Ⅲ1。因此,当临床疑诊食物过敏时,即使sPrr及 sIgE结果阴性,仍应进行食物激发试验。 4.食物激发试验:对于临床病史疑诊、SPT或sIgE(+)、 经可疑食物回避后症状改善者;病史以胃肠道症状为主,但 SPT或slgE(一)者叮经激发试验确诊。 食物激发试验是诊断食物过敏的最可靠的方法,包括开 放性食物激发试验(open food challenge,OFC)、单盲食物激 发试验(single-blind placebo—controfied food challenge。 SBPCFC)和双盲安慰剂对照食物激发试验(double-blind, placebo-controlled food chMlenge,DBPCFC),其中DBPCFC为 诊断的“金标准”。3岁以下的儿童心理因素几乎不会对试 验的结果造成影响,因此可用OFC确诊Ⅲ.35J。食物激发试 验过程可能诱发严重过敏反应,须在有抢救设备并有诊断食 物过敏经验的医院进行,仔细记录试验过程儿童的生命体征 变化。 OFC开始前,需停用一切可影响激发试验结果的药物 (如组胺、激素等)I~2周,并回避所有可疑致敏食物2—4 周。将可疑致敏食物以不能引起症状的小量加入普通食物 中,逐渐增量至常量。每次加量前仔细观察相应的临床症 状,监测生命体征。一旦出现有关临床表现时即停止OFC。 院内观察2 h无特殊反应者,应指导家长离开医院后继续观 察儿童表现,仔细记录症状。可疑食物诱发出症状即为阳 性,可确诊为食物过敏。 六、干预 虽然食物过敏常会随年龄增长而出现耐受,但早期的治 疗对于改善预后具有重要意义。通常治疗包括两个部分,一 是通过网避致敏食物而阻止过敏症状的发生;二是通过药物 使已出现的过敏症状得以缓解。食物过敏治疗需要多专业 协作,如儿科(监测生长发育等)、营养师、皮肤科、呼吸科、 消化科医生参与。若食物过敏症状严重,应及时转诊至相关 科室,由专科医生进行治疗。 I.饮食治疗: (I)严格回避致敏食物:是目前治疗食物过敏惟一有效 的方法。所有引起过敏的食物应从饮食中完全排除,同时选 用可保证婴幼儿正常生长发育的其他食物进行替代。为避 免长期回避造成儿童营养不良或过早接触致敏食物,建议每 3~6个月重新评估以调整回避性饮食治疗时间㈣J。对有过 敏性休克家族史、坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状 的儿童,饮食回避的时间应适当延长。 (2)食物替代品:牛奶是婴儿的营养必需品,对于患有 牛奶过敏的婴幼儿,采用恰当的食物替代非常重要。人乳喂 养的牛奶过敏婴儿,建议继续人乳喂养,但母亲应回避含牛 奶蛋白的食物¨引。由于牛奶回避可能影响母亲的营养素摄 入,故哺乳期母亲也应定期进行营养评估m’。非人乳喂养 的牛奶过敏婴儿,可选用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。 氨基酸配方不含肽段、完全由游离氨基酸按一定配比制成, 是牛奶过敏婴儿的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是 将牛乳蟹白通过加热、超滤、水解等特殊工艺使其形成二肽、 三肽和少量游离氨基酸的终产物,大大减少了过敏原独特型 表位的空间构象和序列,从而显著降低抗原性。因深度水解 蛋白配方口感较氨基酸配方好,且>90%的患儿可耐受旧“, 故中度食物过敏考虑首选深度水解蛋白配方。若患儿不能 耐受深度水解蛋白配方或为重度牛奶过敏、或多食物过敏 时,应采用氨基酸配方进行治疗心3’38∞】。过敏症状严重、非 IgE介导的食物蛋白肠病等伴生长障碍者建议首选氨基酸 配方(要素饮食)mj。由于大豆与牛奶间存在交叉过敏反应 和营养成分不足,一般不建}义选用豆蛋白配方进行治疗;经 济确有困难且无豆蛋白过敏的≥6月龄婴幼儿町选用甄蛋 白配方进行替代治疗Ⅲ1。不建议采用羊奶或其他动物乳进 行替代治疗¨“。 单一的鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品过敏者,因其并 非婴幼儿营养素的主要来源,营养成分可由其他食物提供. 故回避不会影响婴幼儿营养状况。对多食物过敏的幼儿,可 选用低过敏原饮食配方,如谷类、羊肉、黄瓜、菜花、梨、香蕉、 菜籽油等,仪以盐及糖作为调味品;同时应密切观察摄食后 的反应,以减少罕见食物过敏的发生。 饮食回避治疗过程中应由儿科医师、营养师共同监测患 儿的体格生长及营养状况,制定一组不含或仅含极少致敏原 的饮食方案。建议给儿童建立救助卡片,包括过敏食物、处 理方法、联系人等信息,供发生紧急情况使用。教育家长阅 读商品的饮食成分表,避免购买含致敏食物成分的食品。 2.药物治疗:发生过敏性休克时需它即按常规处理。严 重的过敏症状可短期采用药物缓解,如抗组胺药、肥大细胞 稳定剂、糖皮质激素等(详见“婴儿过敏性疾病预防、诊断和 治疗专家共识”19。)。 七、预后 80%一85%的牛奶、鸡蛋过敏儿童3岁时可获得免疫耐 受;花生、鱼、大豆、坚果过敏持续时间较长;多食物过敏不易 获得免疫耐受或获得耐受需要的时问延长。 八、预防 虽然过敏性疾病家族史是儿童发生食物过敏的高危因 素,但研究显示>50%的食物过敏儿童并无明确家族过敏 史”⋯’。因此,近年来部分发达国家将儿童人群均作为预 防对象。参考多国婴儿食物过敏的诊疗常规和我国国情,我 国婴儿食物过敏预防对象宦为高危婴幼儿。早期发现高危 儿、早期干预,避免或减少过敏原的暴露,抑制致敏后疾病发 生尤为重要Ⅲ4o。因食物过敏的发病机制不明确,故预防 的效果不确定。 I.母亲妊娠及哺乳期干预:少数文献表明,控制母亲妊 娠期、哺乳期饮食可预防婴儿过敏性疾病,如花生过敏和特 应性皮炎;也有研究发现,此种饮食干预对于减少儿童期过 敏性疾病的发生没有帮助【艟⋯。为避免母亲、胎儿或婴儿 营养不良,目前尚不推荐控制母亲妊娠期、哺乳期饮食。 2.纯母乳喂养:高危儿应纯母乳喂养至少4个月.有助 于降低2岁内儿童特应性皮炎及牛奶过敏的累积发病率。 3.低敏配方:对不能纯母乳喂养的高危儿,采用水解配 万方数据 生堡』L登銎盍垫!!至i旦筮塑鲞笙i塑£丛!』幽坐,丛型垫!!:!丛塑:盟堡! 方可阻止或延缓特应性皮炎的发生;部分水解及深度水解配 方均有效,但尚无用氨基酸配方进行预防的资料。深度水解 配方优于部分水解配方,但价格较昂贵不为预防首选。不主 张采用豆蛋白及羊奶配方预防婴儿牛奶过敏。 4.固体食物引入:世界卫生组织(WHO)主张在6月龄 后引入固体食物,包括高度致敏的食物,如鸡蛋、鱼、花生等, 但目前缺少证据支持此方法可有效预防过敏性疾病发生;可 能对高危儿及早产儿有帮助。近年研究提示诱导婴儿产生 黏膜免疫耐受的关键时期可能在4~6月龄御J。因此6月 龄后引入固体食物能否预防特应性疾病的发生尚存在争议。 5.益生菌等:益生菌制剂、免疫调节性营养食物(如‘l,3) 有助于减少生命早期过敏症状,但能否长期预防过敏性疾病 发生尚缺少证据支持。 6.环境干预:母孕期及婴儿期减少吸入性过敏原暴露、 避免烟草烟雾暴露可能对延缓过敏性疾病发生有一定帮助。 (胡燕黎海芪执笔) 参与本建议审定的专家(以姓氏拼音为序):陈洁 陈荣华 陈同辛陈育智董梅 顾恒 郭锡熔 洪建国 胡燕 江帆金星明黎海芪李辉刘传合马琳毛萌邵洁 沈晓明盛晓阳童梅玲王宝玺王卫平王晓川 文昭明 昊光驰向伟许春娣徐秀杨锡强赵正言 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 参考文献 Bach JF.The effect of infe(.tions on susceptibility to autoimmune and allergic diseases.N Eng J Med,2002,347:91 1-920. 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(收稿日期:2010-08-02) (本文编辑:关卫屏) 201 1年全国儿科肾脏病热点问题研讨会征文通知 中华医学会儿科学分会肾脏病学组、《中华儿科杂志》 编辑部定于2011年9月在四川成都召开“全国儿科肾脏病 热点问题研讨会”。会议内容为儿肾相关领域的临床热点、 难点问题,以及对于中华医学会儿科学分会肾脏病学组循证 诊疗指南的诊治体会、经验。 征文要求:(1)未公开发表的学术论文。(2)汇编仅收 录中文摘要,请提供800~1000字结构式摘要,应包括:目 全国医学论文写作研修班报名通知 中华医学会中华医学杂志英文版定于2011年6月在广 州、7月在银川分别举办两期“全围医学论文写作研修班”。 研修班邀请困内有丰富审稿、投稿和英文写作经验的专家进 行授课,内容为:如何撰写易被杂志接受的中(英)文医学论 文;如何报告临床随机对照试验;论文写作中的伦理学问题; 医学研究和论文写作中的统计学问题;向国内外英文医学期 刊投稿的注意事项;国际一流医学期刊的稿件处理程序;临 .会议.征文.消息. 的、方法、结果及结论四部分。(3)本次会议全部实行网上 投稿,请登录《中华儿科杂志》网站http://www.cmaped.org. cn/index/index.html,点击页面中部“会议·征文·消息”栏 进入投稿系统。(4)截稿日期:2011年6月30日。(5)联系 人:关卫屏,电话:010-85158221,85158220,传真:010- 85158359。 床试验注册;临床工作中的科研选题;中华医学杂志英文版 网上稿件处理系统简介。 培训班授予国家级继续教育I类学分8分。联系人:孙 静,地址:北京市东城区东四西大街42号,邮编100710。电 话:010-85158320。传真:010—85158333。Email:sunj@cma. org.cao网站:www.emj.ors。 万方数据 ...