肿瘤科疾病临床诊断与鉴别诊断.pdf
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第一章
肿瘤疾病的形成和诊断特点
第一节 肿瘤疾病的形成
已有的研究认为，肿瘤是机体细胞本身在多种因素包括物理性、化学性、生物性、遗传和细
胞免疫缺陷、营养和内分泌失调、长期过度应激反应和不良刺激如精神紧张、情绪压抑等内外
因长期复合作用下发生了质的变化，具有了异常过度活跃增殖的特点。这种异常过度活跃的
增殖既不符合机体本身的生理需要，也不受机体正常调控机制的控制，肿瘤细胞具有超过正常
的增殖能力。肿瘤细胞一方面不受控制的生长增殖，另一方面侵犯附近的正常组织器官并转
移到远处的组织和器官。上皮性恶性肿瘤谓之癌，几乎全身各种组织器官均可生癌，癌占恶性
肿 以上。瘤的
分子生物学研究正在阐明细胞失控的原因。多数研究认为，正常细胞的癌变与其改变了
遗传特性有关。染色体决定了细胞的遗传特性。由 构成的染色体内含有“无数”的基因
（不同氨基酸连起来的序列），基因可产生特定的蛋白质，而具有特定的生理功能。通常细胞内
有两类基因参与其生长代谢。一是原癌基因，其大多数是正常细胞生长所必需的生长因子及
其受体，可促进与调节细胞繁殖和分化。原癌基因一旦被激活（基因突变），变成癌基因，导致
细胞过度生长和繁殖，从而形成肿瘤。另一类是抑癌基因或抗癌基因，当此类基因缺失、失活
或变异时可导致机体发生肿瘤或促进肿瘤的发展，即失去抑制细胞繁殖的作用。两类基因紊
乱同时发生，细胞将无限制地生长繁殖。多数学者认为，一般需要多个与控制细胞生长相关的
基因突变，肿瘤才能发生。这个过程通常需要数年乃至数十年的累积。此外，肿瘤具有侵袭和
转移能力还需要其他基因的突变和参与。细胞内和细胞间的信号传递功能极其重要。细胞增
殖和凋亡的失调，导致了癌细胞无限制地生长与繁殖。这是一个多因素、多阶段、复杂渐进的
人生漫长过程，外因（物理性、化学性、生物性）和内因（遗传和细胞免疫缺陷、营养和内分泌失
调、长期过度应激反应和不良刺激如精神紧张、情绪压抑等）共同作用。很可能在癌变的初期
即有一系列基因的变化，细胞遗传特性改变已经开始。最初发生遗传特性改变的细胞在形态
上似乎正常，随着发生遗传特性改变继续增加，出现增生，然后间变，直至原位癌形成。原位癌
发展缓慢，可经数年或更长时间才具有侵袭和转移性。
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为了防治，孙燕教授将肿瘤的发生发展分为以下五个阶段：
癌前阶段 细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展。
细胞刚刚发生恶变（例如上皮原位癌 期） 层）。
细胞已由代表）浸润癌（用 发生的部位向深处（如黏膜下）浸润。
代表 细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。局部或区域性淋巴结转移（用 ）
指肿瘤细胞随血流转移到远远处播散（用 代表） 处器官。
在临床上，由于病期不同，在同一病人可以看到原发肿瘤、区域性淋巴结转移、远处播散的
表现，有时还可见到某些癌前病变和非特异性表现。此外，孙燕教授还将细胞水平上的各种免
淋巴细胞、自疫细胞如巨噬细胞、 然杀伤细胞（ ）功能失调和分子水平上的抑癌基因如
的丢失理解为祖国医学“正虚”范畴，值得深思。
第二节 肿瘤疾病的诊断特点
一、诊断程序
为了正确而早期得到肿瘤诊断，在作出诊断的过程中，应严格的遵循下述程序：详尽地采
集病史，细致的体格检查，常规化验血、尿、粪，对任何可疑征象进行有效的放射学、超声学、内
镜以及病理学等特殊检查。全面、综合分析上述全部程序的结果，才能获得接近真实的诊断，
并据此制定出正确的治疗方案，选定合理的治疗方法。任何轻率的决定，都有可能是灾难性
的。
肿瘤的诊断应明确四个方面，即定位、定性、定量和定分期。所谓定位就是要弄清发生肿
瘤的部位，例如是位于肝脏左叶还是右叶，与临近血管、胆管的关系等；定性即分清肿瘤的良、
恶性，如为恶性肿瘤则要区分是上皮来源的恶性肿瘤还是间叶组织来源的恶性肿瘤等；定量则
是指确定肿瘤的大小、瘤灶的数量、有无转移等；定分期指的是根据定位、定性、定量等诊断确
定分期。诊断时应有机地采用各种手段和方法，取得诊断依据，但切忌盲目的、不必要的重复
检查，以免给患者带来无谓的痛苦和经济负担，有时还有可能延误治疗。
以肝癌为例，当临床表现或怀疑肝癌的可能时，可参照下述程序作出诊断：
首先应作 ，甲胎蛋白）检查。如 ，并能排除妊娠、
活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等疾病，如 超发现肝脏实质性占位病变，可诊断为肝癌。如
超未见到占位病灶，则应考虑 或作 检查，一旦有明确的实质性占位即可作出诊断。
而又 时，也应作 超检查，如有肝脏实质性占位病变应高
度怀疑为肝癌，如能进一步排除妊娠、活动性肝病、转移性肝癌则可作出诊断。如 超检查未
见占位病灶，应定期随访 水平。如 不断升高，则肝癌的可能性非常大，应参照前述
第一项方法进行影像学检查，如能检出占位，诊断可确立。如随访中 水平逐渐下降至
以下，且影像学检查未见占位者，多为活动性肝病，大致可排除肝癌。
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异质而又 ／相时，应作）如 关的血清酶学（体分析和
、岩藻糖苷酶、抗胰蛋白酶、碱性磷酸酶）及其同工酶、醛缩谷胺酰转肽酶 酶同工酶
、
、丙酮酸激核苷磷酸二酯酶同工酶 转移）及同工 酶同工酶酶 、胎盘型谷胱甘肽
酶等）检查，其他标记如异常凝血酶、铁蛋白与酸性铁蛋白等亦有助于诊断，如为阳性，则肝癌
可能性较大，应继续随访，并作影像学检查。
）由于我国肝癌患者中约 阴 ，如有肝癌的临床为 性，因此即使
症状和体征，仍不能轻易排除肝癌，此时应依照第一项的次序作 及超、 肝动脉造影
等检查，同时检查血清酶学。如发现典型的肝癌影像学表现且 异常升高，也可诊
断为肝癌。如仅有血清酶学异常而无明确的占位病变，则应定期随访。如影像学检查有占位
导引下行肝穿刺活检，以性病灶，可在 超或 取得病理学诊断。
肝癌的临床诊断与分期标准，在我国最早 年的全国肝癌防治研究协作会议拟定。由
但随着科技进步、经验的积累，亦发现其中的许多不足之处，虽曾有几次局部修改，但缺乏更广
）亦曾发布原泛的论证 分期标准。中国抗癌协。期间国际抗癌联盟 发性肝癌的
会肝癌专业委员会考虑到国际抗癌联盟的标准需在取得病理检查后方能作出判断，而我国肝
癌病例能做手术切除或病理检查的不多，参照世界各国结合肝功能情况一并考虑的临床分期
方案，拟定了适合我国国情的临床诊断和分期标准。 年在成都召开的全国肝癌学术会议
上提出后曾引起了广泛的讨论。近两年来征求了各方意见。 月在广州年在此基础上，
召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”。现介绍
如下：
诊断标准：
，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能
触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有
两种影像学检查有肝癌 及特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（
等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现
癌细胞）并能排除转移性肝癌者。
分期标准：
，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级：单个肿瘤最大直径＜
：单个或两个肿瘤最大直 ，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功径之和＜
能分级
：单个或两个肿瘤最大直径之和＜ ，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜ ，在
左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级
：单个或两个肿瘤最大直径之和＞ ，在 ，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞
左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级
肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级
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